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锁骨下动脉阻塞性疾病的腔内治疗
作者:王贵明[1] 
单位:山西医科大学第一医院[1]  
文章号:W139744  
2019/11/6 13:06:23    
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  锁骨下动脉阻塞性疾病(包括狭窄及闭塞)是常见的颅外脑血管阻塞型疾病,其患病率约为1.9%[1]。但随着动脉硬化闭塞性疾病的发病率升高,锁骨下动脉阻塞性疾病呈增高趋势。有研究表明,在下肢动脉疾病并发的情况下,锁骨下动脉阻塞性疾病的发生率会增加到9%[2]。在腔内治疗(经皮腔内血管成形术)出现之前,锁骨下动脉阻塞性病变的手术治疗被认为是标准治疗[3]。但随着腔内治疗技术的发展,因其创伤小、恢复快、并发症发生率低的优点,腔内治疗已成为锁骨下动脉阻塞性疾病的首选治疗[4]。

  锁骨下动脉阻塞性疾病(包括狭窄及闭塞)是常见的颅外脑血管阻塞型疾病,其患病率约为1.9%[1]。但随着动脉硬化闭塞性疾病的发病率升高,锁骨下动脉阻塞性疾病呈增高趋势。有研究表明,在下肢动脉疾病并发的情况下,锁骨下动脉阻塞性疾病的发生率会增加到9%[2]。在腔内治疗(经皮腔内血管成形术)出现之前,锁骨下动脉阻塞性病变的手术治疗被认为是标准治疗[3]。但随着腔内治疗技术的发展,因其创伤小、恢复快、并发症发生率低的优点,腔内治疗已成为锁骨下动脉阻塞性疾病的首选治疗[4]。


1.锁骨下动脉阻塞性疾病的概述


  锁骨下动脉阻塞性疾病通畅位置发生在锁骨下动脉近端,而近端闭塞常引起上肢缺血症状,表现为患肢无力、麻木、发凉、脉弱或无脉,还可因虹吸作用使同侧椎动脉血流逆流至锁骨下动脉远端供应患侧上肢,脑血流经基底动脉环、再经同侧椎动脉逆行灌入患侧上肢,从而引起脑局部缺血,出现椎-基底动脉供血不足一组症状,如眩晕、复视、步态不稳、一过性轻度运动障碍及头痛等[5]。


  锁骨下动脉阻塞性疾病可能由动脉粥样硬化、Takayasu动脉炎、巨细胞性动脉炎、肌纤维发育不良、放射性血管病等引起,其中动脉粥样硬化是主要原因[6]。


  锁骨下动脉的慢性阻塞性病变的当前治疗方法包括外科手术治疗或血管腔内治疗。外科治疗的方法包括 :锁骨下动脉内膜剥脱术、颈动脉-锁骨下动脉搭桥、腋动脉-腋动脉搭桥术、锁骨下动脉-锁骨下动脉搭桥术、主动脉-锁骨下动脉搭桥术等,移植材料可运用人工血管和自体大隐静脉,外科手术治疗效果良好,远期通畅率高,但传统手术较复杂,且有创伤大、风险大、并发症多、患者术后恢复时间长等缺点[7]。20世纪80年代Bachman和Kim以及Mathias等人分别报道了经皮腔内血管成形术首次作为治疗锁骨下动脉狭窄的方法[8]。近年来,随着支架材料和血管腔内治疗技术的进步,锁骨下动脉腔内治疗微创、恢复快、效果满意,目前已成为锁骨下动脉阻塞性疾病的首选治疗方法,只有当腔内治疗失败或无法行腔内治疗,或病变临近椎动脉开口时选择外科手术治疗[9]。


2.锁骨下动脉阻塞性疾病的分型

 

  根据锁骨下动脉近端血管闭塞的形态,将锁骨下动脉闭塞分为4种类型[10]。


  鼠尾型病变,是不完全闭塞,这种病变是在短时间内形成的,它们由胆固醇含量高的细胞、疏松的纤维组织和新生血管通道的泡沫细胞组成。这表明真正管腔尚未完全闭塞,近端纤维帽又薄又软,导丝可以相对容易地通过。


  峰型病变,是完全闭塞,这种类型的阻塞的形成时间稍晚,主要由具有轻微钙化的疏松纤维组织组成。血管内腔从远端开始逐渐变细,并在近端处闭塞,表明峰顶指向真正的内腔。当导丝穿过病变时,只要导丝到达椎动脉口之前远端的真管腔,就可以进行球囊扩张成形和支架置入。

  丘陵型病变,是完全闭塞,这种类型的阻塞需要很长时间才能形成,并且由高度钙化的组织和致密的纤维帽组成。病变呈凹形纤维帽。在经股动脉穿刺入路时导丝不稳定,可能无法确定病变的通过点,即使反复尝试通过,导丝始终会进入夹层而不是真腔。


  平原型病变,是完全闭塞,这种类型的阻塞形成时间非常长,由严重的钙化和致密的纤维帽组成。在经股动脉穿刺入路时无法确定锁骨下动脉开口,无法确定病变的通过点,常无法通过病变。


3.锁骨下动脉阻塞性疾病的腔内治疗


  3.1入路的选择
  对于锁骨下动脉阻塞性疾病的腔内治疗,经股动脉入路为首选方式[11]。这种方式具有操作简单、顺血流方向、较为安全等优点。对于病变时间短、斑块质地疏松的鼠尾型及峰型病变较为合适,开通病变成功率高。但是由于单纯股动脉入路具有操作距离长、力量传导差、缺乏支撑点等缺点[12],使得这种方式对于病变时间长、斑块质地坚硬的丘陵型及平原型病变开通难度高。对于单纯股动脉入路开通困难的患者,可采用肱股动脉联合入路的方式。这种方式操作距离短、有较好的支撑力,同时可以有效地保护椎动脉。但也存在锁骨下动脉损伤(破裂及夹层)率高、肱动脉穿刺部位易发生血肿、肱动脉血栓形成、易损伤正中神经等缺点。


  3.2球囊的选择
  对于锁骨下动脉阻塞性疾病,病变长度一般较短,多位于椎动脉近端。球囊长度应完全覆盖病变长度,但应尽量于椎动脉近端球扩,避免影响椎动脉血供或造成椎动脉闭塞。球囊直径应选择5mm以下,根据锁骨下动脉远近端直径,逐级球扩。大球囊扩张时应注意血管破裂可能。


  3.3支架的选择与放置
  支架通常选择直径大于狭窄段锁骨下动脉近端直径的10%, 长度应覆盖病变以及尽可能保护椎动脉[13]。而对右侧锁骨下动脉病变,需注意右颈总动脉开口 , 既要保证完全覆盖右锁骨下动脉病变同时保证右侧颈总动脉开口通畅[14]。支架两端对血管内膜有刺激作用,可能诱发血管内膜的增生,导致血管再闭塞[15]。所以在放置支架时远端应避开椎动脉开口或跨越开口,防止椎动脉闭塞。支架近端突出主动脉弓2 mm 左右时既能够保证牢固覆盖开口,又能减少主动脉远端血栓栓塞风险。


  3.4注意事项
  对于锁骨下动脉阻塞性疾病的开通,需根据病变形态选择不同的导管与导丝,通常选用0.035英寸的超滑泥鳅导丝,因为泥鳅导丝顺应性好,易于操作,不易造成锁骨下动脉夹层及破裂。术中需备覆膜支架,以备在锁骨下动脉破裂时及时封堵破口。


  总之,腔内治疗是解决锁骨下动脉狭窄和闭塞病变的一种安全有效的方法, 具有创伤小、恢复快,成功率高、并发症少、远期通畅率高等优点,可作为该疾病的首选治疗方式。但是腔内治疗也不是适合全部的锁骨下动脉栓塞病变,需要根据具体病例选择适合的手术方式。


参考文献:略

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作者简介
王贵明
单位:山西医科大学第一医院
简介:  外科学博士,副教授,山西医科大学第一医院普外科血管外科主任(主持工作)。   中国微循环学会周
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