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急性中高危肺栓塞PTA+CDT治疗
作者:王曰伟[1] 
单位:青岛大学医学院附属医院[1]  
文章号:W139745  
2019/11/6 13:13:01    
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  肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症,脂肪栓塞,羊水栓塞,空气栓塞,肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症占肺栓塞的90%以上,通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症。急性肺栓塞会破坏肺部循环和气体交换,当肺动脉床的总横截面积阻塞50%以上,肺动脉压力骤然升高,右心室后负荷明显升高,而阻塞面积85%以上则可发生猝死。由于压力超负荷导致的右心功能衰竭是严重肺栓塞死亡的主要原因。

  肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症,脂肪栓塞,羊水栓塞,空气栓塞,肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症占肺栓塞的90%以上,通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症。急性肺栓塞会破坏肺部循环和气体交换,当肺动脉床的总横截面积阻塞50%以上,肺动脉压力骤然升高,右心室后负荷明显升高,而阻塞面积85%以上则可发生猝死。由于压力超负荷导致的右心功能衰竭是严重肺栓塞死亡的主要原因。


  根据血液动力学状态将血流动力学不稳定者定为高危,血流动力学稳定者定为非高危。对与非高危病人,又根据是否存在右心室功能不全和(或)心脏生物学标志物的升高,将其分为中高危和中低危,中高危为右心功能不全和/或心脏标志物升高。右心功能不全的诊断标准为:(1)超声检查下列两项:右室扩张(右室舒张末期内径/左室舒张末期内径大于1或0.9),右室前壁运动幅度降低(< 5mm),吸气时下腔静脉不萎陷,三尖瓣反流速度增快,估测三尖瓣反流压差 > 30mmHg。(2)CTPA检查符合以下条件:四腔心层面右室扩张(右室舒张末期内径/左室舒张末期内径大于1或0.9)。心脏生物学标志物包括肌钙蛋白,BNP,NT-proBNP,诊断标准为BNP > 90pg/mL,pro-BNP > 500pg/mL,肌钙蛋白I > 0.4ng/mL,或肌钙蛋白T > 0.1ng/mL。


  对于急性中高危肺栓塞,应尽早充分抗凝治疗,初始抗凝治疗可选择普通肝素,低分子肝素,磺达肝癸钠,利伐沙班。腔内治疗可以快速去除肺动脉主干内血栓,恢复肺灌注,降低肺动脉压力,改善右心功能,避免慢性肺动脉高压。但是,目前的指南对于腔内治疗并不积极推荐。2018版中国血栓疾病防治指南,急性高危肺栓塞和临床恶化的中危肺栓塞,右肺动脉主干或分支血栓,高出血风险或溶栓禁忌,介入治疗(2C)。ACCP-10指南,急性肺栓塞并低血压且高出血风险,系统溶栓失败,系统溶栓前休克可能导致死亡,建议吸栓(2C)。2011年AHA指南,高危高危并溶栓禁忌,溶栓后仍不稳定,次大面积肺栓塞并临床恶化,导管取栓、碎栓(II,C)。腔内治疗证据级别低,推荐弱的原因主要是缺乏随机对照研究评估,多数回顾性研究的病例数少。


  即使是这样,许多中心也尝试各种血栓清除装置治疗急性肺栓塞,如EkoSonic血管腔内系统,Angiovac系统,FlowTriever系统,Angiojet血栓抽吸系统,Arrow-Trerotola经皮血栓溶解装置,Aspirex导管,Indio血栓清除系统等,但是还没有理想的设备用于肺栓塞的治疗,或者不被推荐用于肺栓塞血栓清除,而且目前多数设备没有在国内应用。用目前最常用的球囊、导管碎栓,溶栓导管溶栓,操作相对简单,可以用于治疗中高危肺栓塞,适合在基层医院推广。现通过一例急性中高危肺栓塞的腔内治疗,介绍基本操作过程。


  男性,59岁,突发胸闷、憋气8小时,合并高血压,下肢静脉曲张。查体:P 96次/分,BP 116/82mmHg,R 21次/分,SaO2 95%,颈静脉显露,肝颈静脉回流征阳性,P2大于A2,双下肢略肿胀,左下肢静脉曲张。血凝常规:FIB 3.77g/L,APTT比值 1.57(肝素泵入),D二聚体 2820ng/mL。动脉血气分析:PO2 65mmHg,PCO2 30mmHg。心肌酶谱:肌钙蛋白T 0.203ug/L,Pro-BNP 15.1pg/mL。下肢血管超声:双侧小腿肌间静脉血栓。心脏超声:中-重度肺动脉高压(PASP 62mmHg)。CTPA:双肺动脉主干栓塞(图A),右室舒张末期内径/左室舒张末期内径:1.35(图B)。诊断:肺栓塞(中高危),肺动脉高压,下肢深静脉血栓形成,下肢静脉曲张,高血压病。手术过程:(1)穿刺右股静脉,植入下腔静脉滤器(Cordis)(图C)。(2)将6F长鞘进入肺动脉,经猪尾导管行左肺动脉造影显示左上、下肺动脉栓塞(图D),分别行下、上肺动脉球囊扩张(6mm*60mm)(图E),溶栓导管(4F-10cm)溶栓,分别脉冲式推注尿激酶20万单位(图F)。(3)复查造影,左肺动脉显影改善(图G)。(4)右肺动脉造影显示,肺动脉栓塞(图H),先行右上肺动脉球囊扩张(图I),置管溶栓,推注尿激酶20万单位。(5)中下肺动脉猪尾导管碎栓,并经猪尾导管推注尿激酶20万单位溶栓(图J)。抗凝治疗两周后取出下腔静脉滤器,复查造影,双肺动脉通畅,未见血栓(图K,L)。术后两月,复查心脏超声:PASP 34mmHg。


  猪尾导管作为常用的介入导管,除肺动脉造影明确病变外,可以碎栓。将猪尾导管置于肺动脉主干血栓内,旋转导管,头端搅动血栓,将血栓搅碎后,进入远端分支内。单纯碎栓,不能减少血栓负荷,可通过猪尾导管推注溶栓药物,进一步溶解血栓,从而降低肺动脉血栓负荷。其优点是可以广泛应用和费用低,尽管有血栓脱落风险,破碎血栓进入更小分支,比近端大块阻塞对血流动力学影响小。文献报道猪尾碎栓并局部溶栓能够将肺动脉压力从33 mmHg降到22 mmHg,临床成功率95%。猪尾导管有4-F和5-F两个常用尺寸,建议应用5F猪尾导管,因为4-F猪尾导管比较软,在旋转碎栓时,头端易打折。球囊扩张(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)碎栓主要是用于导管溶栓时,在溶栓前后充盈球囊,挤碎血栓。对于球囊直径的选择,没有定论,一般选择直径小的球囊,常用直径6mm和4mm球囊,以免过度扩张导致肺动脉破裂。


  导管直接溶栓(catheter directed thrombolysis, CDT)是将多侧孔的灌注导管置于血栓内,使溶栓药物与血栓的接触面积最大化。国内常用的溶栓导管包括Angiodynamics的Uni-Fuse和麦瑞通的溶栓导管,尺寸为4-F或5-F,常选用溶栓部分长度为10 cm。该导管溶栓端孔和侧孔近端有不透射线标记,用于置入时定位。导管到位后,置入内芯导丝,堵塞端孔,溶栓药物通过侧孔进入血栓内。美敦力新上市的溶栓导管不需要置入内芯导丝。危急情况应用rt-PA,循环稳定可应用尿激酶,若术中溶栓效果不佳,可留置溶栓导管于肺动脉血栓内溶栓24小时再复查。


  总之,球囊、导管碎栓联合CDT溶栓可以恢复闭塞管腔的全部或部分血流,纤溶系统溶解血栓,降低肺动脉压力,改善急性中高危肺栓塞的右心功能和远期预后。

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作者简介
王曰伟
单位:青岛大学医学院附属医院
简介:  青岛大学附属医院血管外科,副主任医师,博士研究生,主要方向是动脉疾病的开放手术和腔内治疗。  
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