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颈动脉内膜剥除术治疗极重度颈动脉狭窄的优势
作者:赵志青[1] 
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院[1]  
文章号:W139746  
2019/11/6 13:18:39    
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  颈动脉狭窄(carotid stenosis, CS)是指颈动脉出现的单节段或多部位的血管管腔狭窄甚至闭塞的一类疾病[1],临床起病因素多样,伴随社会发展、人们生活水平不断提高及年龄增长,由于高脂饮食习惯、血管老化导致的颈动脉粥样硬化愈加常见[2-4]。临床研究发现,颈动脉狭窄与脑血管事件的出现存在明显的相关性,更是缺血性脑卒中发生的重要原因,约占所有缺血性脑卒中的30%[3,5]。

  颈动脉狭窄(carotid stenosis, CS)是指颈动脉出现的单节段或多部位的血管管腔狭窄甚至闭塞的一类疾病[1],临床起病因素多样,伴随社会发展、人们生活水平不断提高及年龄增长,由于高脂饮食习惯、血管老化导致的颈动脉粥样硬化愈加常见[2-4]。临床研究发现,颈动脉狭窄与脑血管事件的出现存在明显的相关性,更是缺血性脑卒中发生的重要原因,约占所有缺血性脑卒中的30%[3,5]。而脑卒中已然成为医疗界备受关注的重要致残性疾病之一,其致死率也稳居世界各类致死性疾病的前三位[6-8]。目前对于颈动脉狭窄的手术治疗方式主要包括两种:颈动脉内膜剥除术(carotid endarterectomy, CEA)和颈动脉支架成形术(carotid artery stenting, CAS)[5]。本文旨在阐明颈动脉内膜剥脱术治疗极重度颈动脉狭窄的优势。


一、颈动脉狭窄程度分级及极重度颈动脉狭窄定义


  北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET)中采用的颈动脉狭窄分级方法目前应用最为广泛[9],它根据患者颈动脉狭窄的程度将其分为五级:(1)无狭窄(0%);(2)轻度狭窄(0%~49%);(3)中度狭窄(50%~69%);(4)重度狭窄(70%~99%);(5)完全闭塞(100%)。本中心前期临床经验发现,重度狭窄患者中狭窄程度70~90%的患者对缺血的耐受能力要明显差于狭窄程度>90%的患者,由于狭窄程度>90%的患者长期处于低灌注状态,患者对于缺血的耐受能力反而比狭窄程度稍轻一点的患者要强。本中心将重度狭窄患者进一步细分为两组:颈动脉狭窄程度70~90%的重度颈动脉狭窄患者;颈动脉狭窄程度>90%的极重度颈动脉狭窄患者。


二、极重度颈动脉狭窄的特征及治疗现状


  颈动脉管腔直径明显缩小,颅脑供血严重不足是此类患者最显著、直观的病理表现。多数轻、中度颈动脉狭窄的患者临床症状比较轻、病情稳定而且进展比较慢,目前临床药物治疗经验充足并且效果确切。而极重度颈动脉狭窄必须及时解除大脑供血不足现状,并谨防因为手术干预导致再次出现脑卒中的情况,需要临床医疗工作者谨慎、稳妥的选择手术治疗方式。对于重度及极重度颈动脉狭窄患者的手术治疗方式选择方面一直存在着诸多争议,自CAS应用于临床至今,它所带来的手术创伤小、时程短等优势便备受推崇;而CEA手术技术成熟,临床应用经验丰富,对于颈动脉狭窄的治疗效果满意,目前两种手术方式在重度颈动脉狭窄治疗方面各有优缺。虽然对于重度颈动脉狭窄的治疗与研究已经相当规范和全面,但是本中心发现,对于狭窄程度70~90%和狭窄程度>90%的重度颈动脉狭窄患者采用相同的术式策略(CEA或CAS),其术后并发症的发生率却存在着显著的差异,然而目前国内外对此分类后的对比和研究鲜有报道。


三、CEA在极重度颈动脉狭窄治疗中的应用


  有研究发现,CAS支架置入以后,只靠器具本身的弹性力难以长时间维持血管腔的扩张性,支架疲劳很容易导致出现支架术后再狭窄,即使术中放入保护装置也对术后的再狭窄情况无济于事。亦有跟踪随访显示,这些极重度颈动脉狭窄患者即使接受了血管预扩,其CAS术后血管再狭窄的发生率仍然非常高,这与患者自身病变动脉腔内纤维结缔组织增生严重和支架的金属疲劳性有关。另外内膜及纤维组织的增生常常与斑块的情况也密切相关。盲目的放入支架撑开血管有可能会破坏稳定性斑块的纤维帽结构,导致斑块破裂从而出现斑块内出血、血栓形成、纤维帽断裂等情况,脱落的斑块组织和形成的小血栓会栓塞远端颅内动脉,造成脑梗。相对而言,CEA在这方面的优势则一目了然。应用CEA手术方式不仅能够有效地预防术中斑块脱落梗死颅内动脉,更能够有效的减轻狭窄,达到良好的临床治疗效果。


  本中心长期致力于颈动脉狭窄类疾病的治疗与研究,有丰富的临床病例资料及诊疗经验。对于临床上诊断为重度颈动脉狭窄的患者采取不同手术治疗方式取得的治疗效果进行过深入的对比、分析与总结。对于狭窄程度>90%的极重度颈动脉狭窄患者,本中心5年来收治共计大约400余例,在身体状况等各方面条件允许的情况下积极采取颈动脉内膜剥脱术(CEA)治疗,统计共发生13例术中斑块脱落导致颅内动脉栓塞的事件,总体发生概率为4%,发生颅神经损伤、脑过度灌注并发脑水肿或直接导致患者死亡的案例为0。对于不能耐受开放性手术的患者采取CAS,但术后脑部供血不足的改善情况并不满意,而且由于支架疲劳,远期再发狭窄和闭塞的发生率较CEA手术组也明显升高。


四、小结


  回顾近五年本中心对重度颈动脉狭窄患者手术方式抉择及术后满意度随访,重度颈动脉狭窄患者即使经过规范化的药物治疗,两年内脑缺血事件的发生率仍然高达5%,手术干预是必要手段。我们对重度颈动脉狭窄的手术治疗方式选择有以下几点体会:(1)CEA是目前治疗极重度颈动脉狭窄最佳的手术治疗方式,它不仅彻底、有效的解除了颈动脉狭窄,还可以明显改善患者的临床症状、而且术中斑块脱落导致颅内动脉栓塞的概率低、术后再狭窄及脑卒中的发生率也非常小。(2)CAS应用在狭窄程度70%-90%的重度颈动脉狭窄患者的治疗效果和术后并发症发生率情况要优于CEA。(3)颈动脉狭窄从开始到出现临床症状是一个比较漫长的过程,纤维结缔组织增生和脂质沉积是导致颈动脉管腔直径变细最主要的原因,而增厚的动脉管壁顺应性必然会下降,特别是极重度颈动脉狭窄,使用支架或球囊扩张动脉管壁很容易造成斑块破裂、碎屑脱落、斑块内出血及血栓形成等不良事件,而CEA手术可以通过术中有效的血管钳夹与腔内冲洗彻底去除斑块组织与增生内膜,这就从解剖基础上根本性的去除了导致颈动脉狭窄的病因。(4)术后规范化用药是提高CEA手术效果的必要手段,术后合理运用抗凝、抗血小板药物可以有效降低术后再狭窄、血栓形成及再发脑梗的发生率。(5)CEA手术看似并不复杂,但依然是风险比较大的外科手术,术中操作即使很谨慎也可能会出现局部血肿、颅神经损伤、斑块脱落栓塞颅内动脉、脑过度灌注并发脑水肿甚至患者死亡等事件。


  结合大量的多中心临床试验以及个人经验总结,颈动脉内膜剥脱术(CEA)对于治疗极重度颈动脉狭窄有其独到、不可替代的优势,特别是在解除动脉狭窄导致的脑缺血症状、减少术中斑块脱落发生率、术后再狭窄及再发脑梗方面的治疗效果得到一致认可。颈动脉支架成形术让我们看到了微创治疗颈动脉狭窄疾病的曙光,但对于极重度颈动脉狭窄仍然存在多方面的制约与限制,尚需进一步的困难攻关与努力。


参考文献:略

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作者简介
赵志青
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院
简介:  教授、主任医师、医学博士、博士生导师。   长海医院外科及野战外科教研室主任。中国医师协会腔内
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