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心脏术后A型主动脉夹层的外科治疗
作者:陈鑫[1] 黄福华[1] 苏存华[1] 秦卫[2] 李良鹏[1] 王晓棣[1] 李健[1] 
单位:南京市第一医院[1] 南京医科大学[2]  
文章号:W139763  
2019/11/7 10:00:33    
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  心脏术后发生A型主动脉夹层通常有两种情形,一种是术中即刻发生,另一种是术后数月或数年发生,可以发生在冠心病、主动脉夹层或瓣膜疾病术后,多见于主动脉瓣术后。此类病例虽然罕见,但病死率高[1-4],前者需术中更换术式即刻处理,后者一旦诊断明确也需紧急手术干预,是心外科医师值得关心研究的问题。我们总结36例心脏手术后Stanford A型主动脉夹层患者外科治疗的资料,分析其发病原因,总结治疗经验,以期为临床上降低此类疾病的发生率提供参考。

  心脏术后发生A型主动脉夹层通常有两种情形,一种是术中即刻发生,另一种是术后数月或数年发生,可以发生在冠心病、主动脉夹层或瓣膜疾病术后,多见于主动脉瓣术后。此类病例虽然罕见,但病死率高[1-4],前者需术中更换术式即刻处理,后者一旦诊断明确也需紧急手术干预,是心外科医师值得关心研究的问题。我们总结36例心脏手术后Stanford A型主动脉夹层患者外科治疗的资料,分析其发病原因,总结治疗经验,以期为临床上降低此类疾病的发生率提供参考。


1   对象与方法


  1.1   研究对象   2006年12月至2019年3月36例心脏术后A型主动脉夹层的患者接受二次手术治疗,男性30例,女性6例;年龄26~74岁,平均(53.8±11.3)岁。首次心脏手术为非主动脉夹层手术20例,包括主动脉瓣置换9例、二尖瓣置换3例、二尖瓣成形1例、双瓣置换3例、冠状动脉旁路移植2例、主动脉根部替换1例和室间隔缺损修补1例。首次心脏手术为夹层手术的有16例,包括单纯升主动脉替换术后主动脉弓部扩张2例,升主动脉+右半弓替换术后弓部扩张11例,Bentall+孙氏手术后右冠吻合口漏1例,升主动脉+右半弓替换近端吻合漏1例,升主替换+孙氏手术后近端吻合口漏1例。本次手术距首次手术0.3~11年,平均(5.6±3.2)年。


1.2   研究方法


  1.2.1   手术选择   首次手术为非主动脉夹层手术再次手术的原因均为主动脉内膜撕裂导致A型夹层,首次手术为主动脉夹层手术再次手术原因包括主动脉或冠状动脉吻合口漏、主动脉瓣反流、假性动脉瘤形成,残余主动脉或假腔增粗。术前均经胸腹主动脉增强CT(CTA)检查及彩色多普勒超声心动图(UCG)检查,明确病变的范围与程度,综合决定手术方式。


  1.2.2   手术方式   手术采用静吸复合麻醉,常规中心静脉穿刺,同时建立上下肢动脉监测,监测鼻温及肛温。34例患者深低温停循环、低流量选择性脑灌注,全身中低温(膀胱温 25 ℃~29 ℃),2例因为升主动脉人工血管近端吻合口漏及Bentall术后右冠吻合口漏,在普通体外循环下阻断升主动脉人工血管灌停心脏后予以修补。 由于二次手术组织粘连,开胸前即已行右颈内静脉,股静脉插管,右股动脉及右腋动脉插管(如果原先手术已行腋动脉插管,则采用腋动脉人工血管吻合后再插管顺行性脑灌注),随时做好紧急转机降温的准备。适当降低血压后正中开胸,充分游离弓部分支后转机,经右上肺静脉或直接经主动脉瓣口置左心引流管,如心脏游离困难,先进行股、腋动脉+颈内、股静脉插管转机后再游离,体外循环流量2.2~2.4 L•min-1•m-2,术中脑电图监测。转机全身降温,头部放置冰帽,阻断升主动脉人工血管后,经人工血管直接灌注冷血停搏液保护心肌。首次手术及再次手术方式具体见表1。二次手术及深低温的影响,术中需加强止血及血液回收。


  1.2.3   随访   术后随访方式包括电话询问、信函问答及收集术后门诊复查资料。门诊复查的影像学检查方法包括UCG、CTA等。


  1.3   统计学方法   所有统计学分析利用SPSS 17.0软件包完成。


2   结果


  所有36例患者均施行了主动脉夹层手术,体外循环90~409 min,平均(224.5±78.7)min;主动脉阻断60~207 min,平均(107.2±39.4)min。34例深低温停循环、低流量选择性脑灌注患者低流量时间16~47 min,平均(25.6±8.2)min。死亡2例(5.6%);术后并发症6例(16.7%)。生存患者随访1~148个月,平均(40.3±20.3)个月,随访期间无夹层破裂、截瘫和死亡。


3   讨论


  心脏直视手术后A型主动脉夹层发生率0.06%~0.23%,治疗原则等同自然发生的A型主动脉夹层,手术为最有效方法。手术难度增加,外科手术干预后死亡比例20%~48%。重要脏器功能不全、二次开胸止血等并发症的发生率较自然发生的A型主动夹层明显增高。因此,此类疾病的预防意义大于治疗。


  心脏术后发生Stanford A型主动脉夹层通常有两种情形,一种是术中即刻发生,另一种是术后数月或数年发生,可以发生在冠心病、主动脉夹层或瓣膜疾病术后,多见于主动脉瓣术后。最早报道见于1960年,因股动脉插管致内膜逆行性剥离形成夹层。文献报道这种并发症的发病率为0.16%~0.35%。尽管进行手术救治,病死率仍高达25%~50%[1]。美国STS数据库2004-2007年间有1294例心脏术中并发主动脉夹层,病死率高达50%。与同期国际急性主动脉夹层注册研究相比,约是急性A型主动脉夹层手术病死率的两倍。推测除原发心脏疾病相关因素外,夹层发生后难以迅速选择新的插管位置建立体外循环,或处理夹层时由于病变位置及改变插管位置而不能充分的脑保护和心肌保护,或股动脉插管逆撕引起降主动脉或胸腹主动脉破裂而不能通过胸骨正中切口修补等均是导致高病死率的原因。


  目前已有文献报道,不停跳旁路移植主动脉夹层发生率比体外循环下旁路移植发病率高。这可能归因于侧壁钳的钳夹,和不停跳旁路移植近端吻合时使用多种吻合装置有关,总体旁路移植手术夹层发病率为0.06%,而体外循环下旁路移植术中主动脉夹层发病率为0.04%。研究提示,亚洲人种、激素类药物使用、外周血管疾病史、年龄>60岁是术中发生夹层的危险因素,而主动脉缩窄和合并糖尿病并不增加夹层风险。资料显示股动脉和腋动脉部位插管与之相关。


  心脏术后数月或数年并发急性A型夹层,可发生于瓣膜,冠状动脉旁路移植或动脉瘤夹层等各类手术术后,以主动脉瓣置换术后发生率最高。0.6%的主动脉瓣置换患者可能并发A型夹层[5-10],13%的A型夹层的患者中有主动脉瓣手术史[4,5-9]。然而很少有并发夹层的危险因素的评估和讨论升主动脉替换的指征。主动脉瓣置换术中预防性置换升主动脉的标准讨论排除马方综合征,以往的研究显示主动脉瓣反流合并升主动脉脆而薄是发生夹层的高危因素,建议升主动脉直径50 mm即应该置换。
有报道主动脉瓣置换术后1个月至16年合并夹层的病死率高达50%[1-4,9]。尽管有一些是个案报道。因此有学者建议,升主动脉直径≥55 mm[3,10,11]即行升主动脉替换,此外需要主动脉瓣膜置换的中年患者如果合并高血压,直径≥50 mm就应同时行升主动脉替换。文献提示,主动脉瓣二瓣化畸形夹层风险更大,和瓣膜结构并无直接关系。大多学者建议直径≥50 mm,行主动脉瓣手术时应一并替换升主动脉。


  有回顾研究显示,主动脉瓣置换术后发生夹层似乎与手术技术无关。该研究的16个因素分析提示,主动脉壁脆弱、主动脉瓣反流、主动脉壁薄是晚期发生夹层的独立危险因素,危险度分别为22%、14%和7%。主动脉壁脆弱联合主动脉瓣反流或主动脉壁薄可以增加64%和79%晚期夹层风险。如果三者均有则风险增加96%。文献指出,直径≥43 mm的主动脉瓣置换患者,术中必须评估风险,如果具备两个风险,则可从升主动脉替换中获益。2010年美国和2014年欧洲主动脉疾病指南建议[12,13]:①不管任何病因,只要升主动脉直径≥55 mm即应手术治疗。②马方综合征患者升主动脉直径≥50 mm即有手术指征。如果有家族夹层病史,或主动脉直径增长速度≥3 mm/年,直径达到 45 mm 即需手术干预。③而LDS(Loeys-Dietz)综合征患者升主直径≥42 mm 应手术替换;即患有LD类风湿性关节炎综合征或确诊的TGFBR1或TGFBR2变异患者经食管超声心动图检查主动脉直径达到4.2 cm或计算机断层摄影或磁共振测得4.4~4.6 cm,就应手术干预。④如果同时行主动脉瓣手术,则升主直径≥45 mm 就应行升主动脉替换;同时还需综合考虑患者年龄、体格、瓣膜疾病病理情况、手术中的情形、主动脉壁的厚薄、脆弱性等,如升主动脉最大直径或主动脉根部截面积(cm2)除以患者身高(m)超过10,可考虑择期升主动脉置换。心脏手术后发生主动脉夹层是发生率低但病死率高的临床问题。大量的研究数据才能够进一步深入阐明其发病因素。大多情况来看,升主动脉处理必须依据患者个性特征决定。例如年龄、家族遗传因素、既往开胸的次数、左心室功能、主动脉壁的情况等。只有大样本的前瞻性研究才能给出确切的证据,指导降低心脏直视术后发生夹层的风险,给出较为恰当的预防措施。


  而首次手术为夹层手术,需再次手术的原因大致包括:①未完全切除原发破口;②吻合口裂开,吻合口漏;③右冠处理不当,右心室功能不全;④主动脉瓣返流;⑤假性动脉瘤形成;⑥残余主动脉或假腔增粗;⑦首次手术未行孙氏手术,弓部再次扩张或破裂;⑧人工血管感染,而再次手术的外科治疗策略与方法与首次手术中对病变主动脉的处理方式、治疗范围和程度密切相关[14,15]。


  文献报道,主动脉弓和胸降主动脉近端是主动脉中最易扩张的部位,86%的远期扩张发生在主动脉弓和胸降主动脉近端,因此A型主动脉夹层患者接受首次单纯升主动脉置换手术后因远端主动脉病变再次手术的可能性较大。而主动脉弓替换+支架象鼻术很大程度地降低了主动脉弓再次手术的干预率,亦被同道称为孙氏手术[16]。孙氏手术的适应证包括:原发内膜破口位于弓部或其远端;头臂动脉有动脉瘤形成或闭塞;升主动脉夹层为逆行剥离;弓部或弓降部存在动脉瘤;马方综合征。更为重要的是,文献报道显示当主动脉弓扩张速度超过0.5 cm/年,或直径扩张至5 cm以上(或扩张至4.5 cm但合并弓部破口或马方综合征)时,应接受再次接受孙氏手术治疗,其治疗安全有效,手术死亡及相关并发症发生率较低,近期结果良好[17,18]。主动脉二瓣化患者是否应放宽至4.3 cm,目前尚缺乏更可靠的证据。因此,患者一般情况允许下尽量施行孙氏手术,尤其是遗传类主动脉疾病,手术要彻底,避免二次手术。


  A 型主动脉夹层外科治疗过程中受累主动脉根部的处理至今存在争议[19,20],如果处理不当,会导致吻合口漏、主动脉根部瘤样扩张、主动脉瓣反流以及根部再发夹层,尤其是马方综合征和急性夹层时就有主动脉瓣环扩张的患者,导致再次手术治疗[21]。主动脉根部处理的目标为根除根部夹层和恢复动脉壁的功能,我们的经验是第一次夹层手术根部处理确实,封闭或切除窦部夹层,防止夹层复发;主动脉瓣各交界的重建,有效纠正主动脉瓣反流;主动脉根部瘤的彻底消除,预防新发夹层;左或右冠状动脉的重建,纽扣处理必须确切缝至外膜,必要时可以毛毡条加固,有效确保冠状动脉的血流供应,避免二次手术[22,23]。


  二次手术胸部入路选择非常重要,胸骨正中入路对于多数病例尤其是近端主动脉手术是最佳选择。二次手术纵劈胸骨时,因心脏粘连较重,心脏尤其是右心房损伤出血或动脉瘤破裂大出血预后非常差。我们的经验是术前仔细察看CT片,患者的动脉瘤确实紧贴胸骨后者,在开胸前先游离颈静脉及股静脉插管,腋动脉小辫子技术,股动脉插管,插管后,甚至转机后再从容地进行游离心脏放空后再开胸(见图1),这样可以避免开胸过程中动脉瘤破裂,减少手术死亡。南京市第一医院从2006年12月至2019年3月共对628例急性A型主动脉夹层施行手术治疗,病死率6.5%,其中心脏术后A型主动脉夹层36例,占总夹层例数的5.7%,死亡2例(5.6%)。其中2例属术中并发夹层,1例是主动脉瓣置换术后,升主动脉夹层,死于出血,1例体外循环下冠状动脉旁路移植手术,停搏液灌注口发生夹层延及升主动脉,立即降温,人工血管替换升主动脉,因发现及时,夹层还未波及升主动脉远端,所以远端主动脉未行开放吻合,桥血管近端吻合于人工血管侧壁,患者恢复良好,痊愈出院。心脏术后发生夹层的36例,时间跨度3个月至11年(5.6±3.2)年,其中首次心脏手术为非主动脉夹层手术20例,包括主动脉瓣置换9例、二尖瓣置换3例、二尖瓣成形1例、双瓣置换3例、冠状动脉旁路移植2例、主动脉根部替换1例和室间隔缺损修补1例。首次心脏手术为夹层手术的有16例,包括单纯升主动脉替换术后主动脉弓部扩张2例、升主动脉+右半弓替换术后弓部扩张11例、Bentall+孙氏手术后右冠吻合口漏1例、升主动脉+右半弓替换近端吻合漏1例和升主替换+孙氏手术后近端吻合口漏1例。本组结果显示,对于Stanford A 型主动脉夹层术后残余夹层再次外科干预可获得令人满意的短期及长期临床结果。


  总而言之,心脏手术后A型主动脉夹层患者应及时手术治疗,虽然手术难度及风险均较初次主动脉手术增加,术前认真准备,术中周全细致,是手术安全成功的保证。心脏手术中主动脉插管规范小心;阻断和移除升主动脉阻断钳时应尽量减少体外循环的流量,防止损害升主动脉;如果对升主动脉插管有任何怀疑,应立即重新选择其他位置插管。积极处理心脏病合并升主动脉扩张,特别是二瓣化畸形。第一次夹层手术根部处理确实,最好切除全部夹层组织,安全情况下或患者一般情况允许下尽量施行孙氏手术,尤其是遗传类主动脉疾病,手术要彻底,避免二次手术正中入路[24-26]。


参考文献:略

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作者简介
陈鑫
单位:南京市第一医院
简介:  陈鑫教授,主任医师,博士导师,南京市第一医院副院长,心胸血管外科主任,带领全科同仁经多年努力将南
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