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窦管交界成形术治疗继发于升主动脉瘤所致的主动脉瓣关闭不全的技术和疗效
作者:徐志云[1] 
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院[1]  
文章号:W139765  
2019/11/7 10:53:54    
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  升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全(AR)并不少见,在主动脉窦部正常的情况下,通常的手术方法是行升主动脉置换和主动脉瓣置换术。然而,在此类病例中,部分患者主动脉瓣叶结构基本正常,窦部和瓣环也无扩大,AR的主要原因是因窦管交界(STJ)扩大,瓣叶对合不良所致的中央型反流,在既往AR的分型中属于Іa型。   Frater等在1986年首次报道3例继发于升主动脉扩张的AR患者,通过调整STJ直径可以纠正AR。

  升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全(AR)并不少见,在主动脉窦部正常的情况下,通常的手术方法是行升主动脉置换和主动脉瓣置换术。然而,在此类病例中,部分患者主动脉瓣叶结构基本正常,窦部和瓣环也无扩大,AR的主要原因是因窦管交界(STJ)扩大,瓣叶对合不良所致的中央型反流,在既往AR的分型中属于Іa型。


  Frater等在1986年首次报道3例继发于升主动脉扩张的AR患者,通过调整STJ直径可以纠正AR。但直至1999年才由日本学者Furukawa等首次在实验研究中证实单纯STJ的扩大可以导致AR,而缩小STJ可以纠正AR。这项研究结果对于STJ扩大所致AR的发生机理及外科治疗奠定了科学的依据。


  临床上应用STJ成形术治疗继发于升主动脉瘤所致的AR报道并不多,直到2007年David等报道105例临床结果,此后,Morimoto等(2009年)、Tataroglu等(2011年)和Mvondo等(2013年)相继有数篇文献报告。总体结果都比较满意,但中长期随访结果显示术后仍有较高的AR复发率,其中最主要的问题是如何防止后续STJ的扩大。目前国内尚无相关文献报道。


  我们于2008年至2019年6月应用STJ成形术治疗68例升主动脉瘤或升主动脉扩张所致AR患者,其中男性45例,年龄27~72岁(平均50.4岁)。术前心脏超声检查:主动脉瓣环直径19~28.3mm(平均23.6mm)、窦部直径31.5~41.5mm(平均36.3mm)、升主直径42.3~87mm(平均53.6mm);左室EF37~74%(平均59.2%);中度AR 22例、重度AR 46例、合并瓣叶脱垂5例、二叶主动脉瓣畸形2例。胸主动脉CTA检查:升主动脉瘤45例、升主动脉扩张16例、升主和弓部瘤7例,合并有冠心病5例。


  如何判断AR是由STJ扩大所致是保证手术成功的前提。我们主要基于以下的方法:一是根据术前心脏超声结果,如显示主动脉瓣环无明显扩大(<30mm),瓣叶质量优良,瓣窦无扩大,AR主要是中央型反流,这些结果提示AR是由于升主动脉瘤或扩张至STJ扩大所致。二是术中在STJ上方10mm处横断升主动脉(因需做升主动脉置换术)后,在主动脉瓣三个交界处分别做三个带垫片的牵引线,仔细探查瓣叶质量和有无瓣叶脱垂,测量瓣环直径和STJ直径,如STJ直径至少大于瓣环直径6mm以上,将三个瓣叶交界的牵引线向中心靠近,模拟缩小STJ直径,可以观察到三个瓣叶对合良好,如在根部注水后可以更加直观判断瓣叶对合情况(图1、2)。在本组病例中我们往往观察到三个瓣叶对合部位有轻度的瓣叶增厚,如瓣叶增厚较明显,可以应用瓣叶削薄的方法,使瓣叶对合更加严密。


  如何缩小STJ是保障手术成功的关键。首先是我们应该将STJ直径缩小到何种程度才合理。正常情况下,STJ直径可以大于主动脉瓣环直径3~5mm,因此,一般情况下,为确保主动脉三个瓣叶的对合高度,我们将STJ直径缩小至瓣环直径+3mm,但在临床实践过程中,对于瓣环直径>26mm的患者,我们可以将STJ直径缩小至相应的瓣环直径,可以确保瓣叶的对合高度和纠正AR。二是如何缩小STJ直径,既往我们应用的方法是根据所测得的瓣环直径,选用合适直径的人造血管置于主动脉根部腔内,将三个瓣叶交界的牵引线与对应的人造血管做定点固定,以便在缝合人造血管时可以均匀缩小STJ,以避免STJ缩小不均匀导致一个瓣叶脱垂,同时腔外置毛毡条固定,以防止STJ在术后扩大(图3)。近期我们依据测得的瓣环直径,应用合适直径的毛毡条制定固定圈(如瓣环直径是23mm,考虑到主动脉管壁厚为1.5mm×2,毛毡条圈的直径则为26mm),置于根部腔外(图4),在三个瓣叶的交界和其余STJ的位置,间断固定STJ和毛毡圈,达到STJ成形固定环的作用(图5)。我们认为第二种方法可以更好固定STJ,防止术后STJ的扩大,导致AR复发,同时人造血管直径的选择范围更宽,也有利于远端吻合口的缝合。


  68例施行STJ成形术患者中有57例采用了手术方法一,11例采用了手术方法二,同时作瓣叶削薄术17例,瓣叶脱垂成形术5例。人造血管直径22mm 5例,24mm 25例,26mm 29例,28mm 6例。术中食道超声检查:无AR 18例,微量至轻度AR 26例,轻度AR 21例,AR的主要原因是瓣叶小体部增厚导致中心部位对合不严密所致(图6)。63例存活出院患者随访3~116个月,平均36.7±18.3个月,期间失访11例。51例在术后3~6个月超声显示:微量至轻度AR 28例,轻度AR 18例,中度AR 5例。42例随访超过3年,中度AR 3例,轻度AR 14例,轻度以下AR 25例,无再手术患者。


  根据本组病例结果,对于STJ扩大所致的AR患者采用STJ成形术可以取得优良的早期和中期效果。本组术后3~6个月随访中5例中度AR患者可能是STJ直径过大,主动脉瓣叶的游离缘过长,在STJ成形术后瓣叶对合的高度不够,出现轻度的瓣叶脱垂,导致中度AR。对于这部分病人,在做STJ成形术时,应结合瓣叶对合高度,必要时作瓣叶游离缘的折叠缝合术。因此,STJ的扩大,不仅导致三个瓣叶对合不良引起AR,也同时存在三个瓣叶游离的延长,瓣叶有一定程度的脱垂,术中更加科学的测量,将为手术技术的量化和改进提供可靠的依据,取得更好的手术效果。

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作者简介
徐志云
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院
简介:  医学博士,教授、主任医师、博士生导师。享受国务院政府特殊津贴。曾在世界著名的美国圣文森医院心脏中
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