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准分子激光减容治疗长段下肢动脉硬化闭塞病例分享
作者:禄韶英[1] 蔡惠[1] 李延[1] 
单位:西安交通大学第一附属医院[1]  
文章号:W139771  
2019/11/7 12:23:06    
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  下肢动脉硬化闭塞症(Arteriosclerosisobliterans,ASO)是最常见的外周动脉疾病(peripheral arterial disease,PAD)。据文献报道,PAD是继冠心病和脑卒中后引起动脉粥样硬化性血管疾病的第三大常见原因,影响着全球约2亿多人的健康[1]。本病例以一例髂-股动脉多节段、双侧、长段慢性完全闭塞性病变为引导剖析手术过程及遇到的困难,浅谈下肢动脉硬化闭塞当前的治疗现状。

  下肢动脉硬化闭塞症(Arteriosclerosisobliterans,ASO)是最常见的外周动脉疾病(peripheral arterial disease,PAD)。据文献报道,PAD是继冠心病和脑卒中后引起动脉粥样硬化性血管疾病的第三大常见原因,影响着全球约2亿多人的健康[1]。本病例以一例髂-股动脉多节段、双侧、长段慢性完全闭塞性病变为引导剖析手术过程及遇到的困难,浅谈下肢动脉硬化闭塞当前的治疗现状。


1 临床资料


  1.1 一般资料
  患者男,68岁,该患者以“间歇性跛行5年,加重伴疼痛麻木16小时”之主诉入院。入院查体示:左侧股动脉、腘动脉、足背动脉、胫前动脉搏动未触及;右下肢股动脉、腘动脉、足背动脉、胫前胫后动脉搏动可触及。左下肢皮肤颜色苍白,皮温降低,右下肢皮温及颜色正常。ABI:左0.42,右侧0.78。双下肢动脉超声示:双侧股、右侧腘动脉、胫后动脉粥样硬化斑块形成,左侧股浅、腘、胫后动脉闭塞并血栓形成。CTA提示左髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉起始部;左侧股浅动脉大部分未显影,股深动脉分支增多延续为腘动脉;左侧胫前动脉远端未见显影(如下图①)。患者既往长期吸烟,存在糖尿病病史17年,左肾切除术后,房颤病史30余年,未规律服药等。


  1.2 手术方法
  患者取平卧位,消毒铺巾后局部麻醉穿刺右侧股动脉,拟翻山到达左侧股总动脉,置入一7F-90cm翻山鞘至左侧髂总动脉处时,遇到较大阻力,造影示左髂动脉重度狭窄,股浅动脉全程未显影,股深动脉多发血栓形成,大量侧支形成代偿左腘动脉P2段以远显影,膝下三分支血管可见显影,血流缓慢(如下图②),MUSTANG 4-150 mm球囊扩张左髂动脉 导丝导管支撑指引下翻山鞘翻山成功。沿动脉鞘送入一多功能导管和0.035英寸超硬导丝,选入左侧股浅动脉并向远端缓慢行进,但无法通过股浅动脉闭塞段到达腘动脉远端真腔;实时造影引导下逆行穿刺左侧胫前动脉,送入0.018英寸导丝及支持导管(美国Medtronic公司),成袢后向上缓慢通过病变部位,导丝导引下支撑导管送到左侧股总动脉真腔内,抓捕器从右侧翻山鞘内抓出,形成导丝贯通,沿导丝自右股动脉翻山鞘内送入单弯导管至左侧腘动脉,撤出导丝,交换成0.018 英寸导丝,沿0.018英寸导丝送入直径2.3mm激光导管,自左股浅动脉起始端开始向远端以1mm/s速度缓慢移动,直至腘动脉真腔段,造影显示血流通畅(如下图③);然后用SAVVY LONG 3-220、MUSTANG 4-150、MUSTANG 5-200mm球囊梯度扩张股浅动脉至腘动脉P1段,后造影可见股浅动脉开通,局段非限流性小夹层形成,膝下分支血管血流显著改善(如下图④)。最后5-200、6-200 mm球囊梯度扩张左侧髂动脉病变,植入Abbott Absolute 7-120 mm自膨式支架(如下图⑤)


  1.3 术后观察及随访
  患者术后无特殊不适,左下肢疼痛减轻,于住院4天后出院。出院时查体示左侧股动脉、腘动脉、足背动脉、胫前动脉搏动可触及,皮肤颜色正常,皮温正常,并嘱患者出院继续口服抗凝及多重抗血小板药物治疗。术后三月超声提示左下肢股浅动脉通畅。

2 讨论


  关于PAD的治疗,多应用单纯经皮球囊血管成形术(PTBA)、支架植入术治疗,通过球囊对斑块原形态的破坏,支架的挤压、贴附作用,扩大有效管腔容积,改善供血。然而,无论是PTBA或是支架植入术,均易发生术后再狭窄,导致缺血症状复发,最后不得不再次外科干预,甚至可能面临截肢风险。研究证实经皮球囊血管成形术的12个月初级通畅率为33%[2],股浅动脉支架植入术后1年再狭窄发生率高达18%~40%。[3][4]


  近年来,“leave nothing behind”理念盛行,减容治疗被广泛应用于临床。常见的减容治疗包括准分子激光消融(Excimer laser atherectomy, ELA)、定向斑块旋切(Directional atherectomy, DA)、Rotarex腔内旋切抽吸系统(Straub公司)、AngioJet血栓抽吸系统(BostonScientific 公司)、激光气化消蚀系统和Jetstream 腔内旋切抽吸系统(Boston Scientific 公司,该系统目前尚未引进中国市场)[5]。Dippel等研究证实[6]ELA组相较于球囊扩张组在手术成功率(93.5%vs 82.7%)、安全性(30天内不良事件发生率分别为5.8% vs 20.5%)和疗效(6个月通畅率73.5% vs 51.8%)方面均有显著优势。


  该患者存在髂-股动脉多节段、双侧、长段慢性完全闭塞性病变,我们应用ELA获得了较好的结果。该技术主要硬件设备包括CVX-300型准分子激光发生系统和Turbo-Elite激光导管,可脉冲式发射波长308nm氙氯准分子激光。准分子激光消蚀术是指利用激光发生系统对血管内斑块组织发送脉冲式高能激光,由于斑块会对激光中的能量进行吸收,造成斑块碎化,即斑块组织对308nm激光能量的吸收引起分子键断裂,碎化成直径<25μm碎片,进而安全地消蚀血管中的斑块或血栓[7]。激光导管通过导丝的指引,到达闭塞部位真腔内或内膜中,均可以进行治疗。


  股动脉病变与双侧髂动脉病变同时存在,对于手术的入路造成了较大阻碍。术中遇到了三个难题,但都一一得到解决。①置入翻山鞘时,翻山困难。7F翻山鞘置入存在较大阻力,造影提示双侧髂动脉均存在不同程度狭窄,MUSTANG 4-150 mm球囊扩张双侧髂动脉,翻山鞘依然翻山困难,选用导丝引导下5F多功能导管通过病变,在导管的支撑下置入去鞘芯翻山鞘,翻山成功。②正向通过失败,该如何再次尝试?导管造影提示股浅动脉长段闭塞,反复尝试后正向开通失败,遂实时造影下逆行穿刺胫前动脉后置入导管鞘,V18导丝逆向成袢开通股浅动脉成功。③激光减容的次数,速度,功率及频率如何设定?本例共进行激光治疗三次,移动速度为1mm/s,三次设定的频率/能量密度分别为45/45、45/50、50/55。激光在股浅动脉病变中的应用应该以1mm/s速度缓移动消蚀(脉冲频率40~80Hz,能量密度40~60mJ/mm2)。


  减容治疗股动脉闭塞病变安全、有效,相较球囊扩张、支架植入,有以下优点:①机械性去除斑块,增大自然管腔,恢复通畅;②避免斑块回缩,降低夹层发生率,降低支架植入率;③破坏斑块表面的钙化屏障,有利于后续药物涂层球囊(drug-coatedballoon,DCB)的药物渗透,进一步抑制内膜增生进程,降低术后再狭窄风险。在选择病例时应根据患者的情况合理应用。


参考文献:略

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作者简介
禄韶英
单位:西安交通大学第一附属医院
简介:  主任医师,教授,博士生导师,血管外科副主任,1995年毕业于白求恩医科大学,2000年获医学硕士
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