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经鼻咽窝远端桡动脉入路在诊断性脑血管造影的应用
作者:张利勇[1] 
单位:山东省聊城市人民医院[1]  
文章号:W139775  
2019/11/7 13:20:27    
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研究背景   自1989年首次报道桡动脉路径(TRA)以来,心脏病学家一直使用该法进行冠状动脉的造影。最近,桡动脉入路也被神经介入医师所采用。在我们医院,诊断性脑血管造影一直采用股动脉入路(TFA)。去年,我们开始使用TRA进行诊断性脑血管造影。TRA的优点包括减少穿刺部位的并发症、提高患者的舒适度,更早的下床活动以及减少术后监测的时间。然而,TRA也有其局限性和并发症,包括桡动脉痉挛、血栓性闭塞、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘管、定位困难、前臂桡动脉的深度,骨筋膜室综合征。

研究背景


  自1989年首次报道桡动脉路径(TRA)以来,心脏病学家一直使用该法进行冠状动脉的造影。最近,桡动脉入路也被神经介入医师所采用。在我们医院,诊断性脑血管造影一直采用股动脉入路(TFA)。去年,我们开始使用TRA进行诊断性脑血管造影。TRA的优点包括减少穿刺部位的并发症、提高患者的舒适度,更早的下床活动以及减少术后监测的时间。然而,TRA也有其局限性和并发症,包括桡动脉痉挛、血栓性闭塞、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘管、定位困难、前臂桡动脉的深度,骨筋膜室综合征。


  远端经桡动脉入路(dTRA)涉及通过解剖鼻咽窝在舟状骨或梯形骨上方进入桡动脉。dTRA控制了TRA的许多并发症。通过解剖鼻咽窝桡动脉套管和鞘管的放置可以在手臂处于中立位置的情况下进行,从而使手腕完全旋转并允许患者将前臂置于更自然的位置。在介入心脏病学手术中对dTRA的研究已经证明了该技术和程序上的成功,显著减少了穿刺部位的并发症,并降低了桡动脉闭塞的发生率。


研究方法


  我们对2018年10月至2019年3月接受诊断性脑血管造影的所有患者的前瞻性数据库进行了回顾性图表审查。两名主治医师和1名神经血管内研究员对该研究进行了dTRA检查。所有人都在他们的团队或专门的dTRA培训课程中接受过正式培训。该方法仅用于诊断性脑血管造影而不用于介入治疗,因为介入治疗需要更大的导管。研究对象进行了头部和颈部CT血管造影,以评估在进行诊断性脑血管造影之前患者是否存在的任何解剖变异。当患者存在以下几种情况时,将被移除研究,诸如,桡动脉的口径<2mm、需要进行包括左椎动脉或甲状腺颈干的范围更广的造影、桡动脉闭塞、锁骨下动脉或主动脉弓的变异、患者的个人偏好。该研究对患者的人口统计学资料、手术并发症、手术时间以及术后信息进行搜集。可能的主要并发症包括桡动脉穿孔,假性动脉瘤形成或手部缺血。可能的轻微并发症包括在穿刺部位形成血肿或疼痛。该回顾性研究得到了罗格斯新泽西医学院机构审查委员会的批准。


  使用超声测量所有患者鼻咽窝解剖位置中右侧桡动脉的直径。如果桡动脉直径<2mm,则选择另外的穿刺部位。患者的右臂保持在中间位置并升高至身体水平。手略微弯曲并向尺骨偏离,以使桡动脉拉直并使其处于更浅表的平面。将2-3mL1%的利多卡因注射到解剖鼻咽壶的皮肤中。在超声引导下,通过使用2cm 21-ga的微型穿刺针,使用单壁技术穿桡动脉,经导丝将5F细长的穿刺鞘(Terumo,Somerset,NewJersey)置入血管内(图1)。

 

 

图1. 5F的穿刺鞘置于桡动脉的远端,手固定在一个稍微弯曲和过度倾斜的位置


  在血液稀释后动脉内注射2.5mg维拉帕米和200mcg的硝酸甘油。然后得到的桡动脉路线图。5F的Sim 2导管(Terumo)在0.035英寸的导丝导引下前进,并在升主动脉或降主动脉中成形。脑血管造影术后,拔鞘。在穿刺部位上施加外部压迫装置以实现止血。我们使用标准TR胶带(Terumo)或专用的PreludeSync远端带(Merit Medical)(图2)。用右拇指连续脉搏血氧饱和度法确认手部灌注的通畅。

 

 

图2. 穿刺点的压迫装置


研究结果


  研究期间,一共完成了129个脑血管造影。其中,34个在使用dTRA的31名患者中成功进行。患者年龄在33至78岁之间。由于近端节段的桡动脉严重血管痉挛,4名患者dTRA尝试失败。其中,2例患者在解决痉挛后进行了常规TRA。另外2名患者转为TFA。这些失败发生在我们向dTRA过渡的早期。每个造影平均检查3.8个血管(范围,1-6个血管)。无严重并发症。唯一报告的轻微并发症是2名患者的右手腕疼痛,持续1周。之前接受过TFA治疗的12名患者报告他们更喜欢dTRA。每个血管的检查时间随操作时间增加而减少,表明与该新方法相关的学习曲线可以通过经验克服(图3),术后仅需2小时的护理。

 


图3. 随着手术经验的增加,血管的检查时间减少


研究讨论


  这项对dTRA病例的回顾性研究未发现严重并发症。虽然这一发现与其他研究 dTRA的研究结果一致,但直接比较dTRA和TRA并发症发生率的研究很少。然而,Koutouzis等人发现两种技术的并发症发生率相似,dTRA的手动止血时间相对较短。此外,他们还发现置管时间的增加与dTRA相关,突出了临床经验在学习这种新技术中的重要性。


  桡动脉闭塞是TRA的一个严重问题,据报道,在1%-10%的冠状动脉手术中会出现。虽然桡动脉闭塞通常是无症状的并且很少影响患者的生活质量,但它会限制日后的入路穿刺。桡动脉的远端部分深入穿过解剖鼻咽窝并继续作为手的深掌弓远端。最重要的是,对于dTRA,可以进入桡动脉浅表掌侧分支起源远端(图4),这对于预防术后手部缺血非常重要。由于桡动脉的任何闭塞都在桡动脉的浅表掌侧分支的起始部的远端,因此,如果dTRA导致桡动脉的远端闭塞,手掌浅动脉的分支得以保证血供。

 

 


图4. 桡动脉的远端穿过解剖鼻咽壶。手掌浅动脉的分支在桡动脉进入解剖鼻咽壶之前发出


  在我们的dTRA病例中,由于桡动脉血管痉挛,4名患者更换为另外的穿刺部位。总体而言,据报道dTRA失败率约为5.8%。尽管术前可以使用超声检查来评估桡动脉的直径来减少失败风险。但是,痉挛是TRA和dTRA的一个众所周知的并发症。鼻咽窝桡动脉的尺寸差异范围可达20%。另外,女性患者的桡动脉比较小。对dTRA的患者进行不合理的选择可能会导致更高的穿刺部位转换率和多次试验数量的增加。因此,我们强烈建议使用超声辅助,在我们机构它是必须使用的。术前桡动脉评估可以限制可能出现的许多穿刺并发症。穿刺的经验也很重要。dTRA的培训很简单,与大多数培训一样,存在与新技术相关的学习曲线。随着经验的增加,放射检查时间和失败试验次数会逐步减少(图3)


研究结果


  dTRA可以为传统的桡动脉或经股动脉方法提供一种替代方法,具有一些潜在的优势。根据我们的经验,这种技术安全有效,与传统方法相比,特别是与TFA相比,可以降低手术成本。虽然我们没有遇到任何严重并发症,但需要在更大的患者数据集中研究这种方法,以明确其安全性和可行性。

 

  来源:神经介入资讯

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张利勇
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