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先天性子宫颈发育异常的分类和手术治疗
作者:康佳[1] 朱兰[1] 
单位:北京协和医院[1]  
文章号:W139826  
2019/11/9 12:38:35    
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  先天性子宫颈发育异常是1种罕见的梗阻性女性生殖器官发育异常,患者的输卵管和子宫体发育良好且有功能性子宫内膜,但存在不同程度的子宫颈发育不良或子宫颈闭锁,常合并阴道闭锁或阴道上段闭锁。临床表现为青春期后少女出现原发性闭经和周期性下腹痛。影像学检查可见子宫颈和(或)阴道闭锁,常可见合并宫腔积血、输卵管积血、盆腔子宫内膜异位症(内异症)等。临床处理以手术为主,但非常棘手,极易发生并发症且治疗结果不满意。

  先天性子宫颈发育异常是1种罕见的梗阻性女性生殖器官发育异常,患者的输卵管和子宫体发育良好且有功能性子宫内膜,但存在不同程度的子宫颈发育不良或子宫颈闭锁,常合并阴道闭锁或阴道上段闭锁。临床表现为青春期后少女出现原发性闭经和周期性下腹痛。影像学检查可见子宫颈和(或)阴道闭锁,常可见合并宫腔积血、输卵管积血、盆腔子宫内膜异位症(内异症)等。临床处理以手术为主,但非常棘手,极易发生并发症且治疗结果不满意。先天性子宫颈发育异常的治疗目前尚无统一标准,以往认为,子宫颈发育异常的首选手术方式是子宫全切除术,近年来随着手术方式、新型材料和辅助生殖技术的发展,已有多篇文献报道成功保留生育功能的手术方法,解除梗阻后患者可以建立正常的月经周期,并有报道患者自然妊娠或经辅助生殖技术治疗后成功生育。但目前尚无队列研究或随机研究证实哪种手术更优。本文对先天性子宫颈发育异常的分类及近年来手术治疗的进展进行讲座。


一、先天性子宫颈发育异常的分类


  目前实用性强且被广泛接受的分类是Rock等[1]以解剖学为基础的分类:

  (1)子宫颈未发育(cervical agenesis):即无子宫颈;
  (2)子宫颈外口闭塞(cervical obstruction):有完整的子宫颈及内膜,子宫颈外口闭塞;
  (3)子宫颈残迹(cervical fragmentation):子宫颈呈碎片状,与子宫腔无交通,也无子宫颈腺体;
  (4)子宫颈纤维索(cervical fibrous cord):子宫颈由不同长度和直径的纤维索组成,可有子宫颈腺体。


  2015年,中华医学会妇产科学分会对女性生殖器官畸形统一命名和定义,将先天性子宫颈发育异常分为以下5类[2]:

  (1)子宫颈未发育(cervical agenesis);
  (2)子宫颈残迹(fragment of cervix);
  (3)条索状子宫颈(cervical cord),阴道检查不可见但可触及子宫颈阴道部结构;
  (4)子宫颈完全闭锁(cervical atresia),阴道检查可见或可触及正常或发育不良的子宫颈阴道部结构;
  (5)子宫颈外口闭塞(external cervical os obstruction)。


  Rock等[3]在子宫颈发育异常的患者中发现,46.7%为子宫颈未发育,20.0%为子宫颈外口闭塞,20.0%为子宫颈纤维索,13.3%为子宫颈残迹。北京协和医院的研究显示,在96例子宫颈发育异常的患者中,子宫颈未发育、子宫颈外口闭塞、条索状子宫颈和子宫颈残迹的发生率依次为22%、28%、28%和22%[4]。这种差异可能与样本量的大小及不同子宫颈发育异常的定义有关。


二、先天性子宫颈发育异常的合并畸形

  先天性子宫颈发育异常常合并其他器官或系统的发育异常,其中最常见的是阴道闭锁,不同文献报道的合并阴道闭锁的发生率不尽相同。Song等[4]报道,75%的先天性子宫颈发育异常患者合并阴道发育异常。Grimbizis等[5]总结了1900—2004年间116例子宫颈发育异常的病例报道,其中子宫颈未发育者83例,有60例合并阴道上段或全部阴道闭锁(72.3%,60/83);而子宫颈完全闭锁者33例,仅有1例合并阴道闭锁(3.0%,1/33)。因大部分文献报道的合并"阴道上段闭锁"是指妇科检查见前庭有浅凹,其与合并"阴道完全闭锁"相比,对手术方式的选择和预后的影响相当,故建议临床查体只需注意阴道发育正常还是阴道闭锁,无需特别强调阴道完全闭锁还是上段闭锁。Song等[4]的研究表明,23%的先天性子宫颈发育异常患者合并单角子宫、双角子宫等子宫畸形,9%的患者合并单侧肾缺如、盆腔异位肾、马蹄肾和输尿管开口异位等泌尿系统畸形。北京协和医院的研究显示,18.4%的先天性子宫颈发育异常患者合并脊柱发育异常。另有部分先天性子宫颈发育异常患者合并多系统畸形。因此,对于怀疑先天性子宫颈发育异常的患者,建议行泌尿系统B超、脊柱X线平片、心脏彩超等检查以发现是否合并多系统畸形,一方面协助患者筛查共存的疾病;另一方面,对于罕见的、胚胎发育异常导致的疾病,筛查其他系统的畸形有助于疾病病因学的研究。


三、先天性子宫颈发育异常的临床表现

  绝大多数先天性子宫颈发育异常的患者因青春期无月经来潮,有周期性下腹痛而就诊。症状出现的早晚、严重程度与子宫内膜的功能有关。其他少见的表现如急腹症、性交困难、持续性下腹绞痛等也应该引起重视。Opoku等[6]报道了1例先天性子宫颈闭锁患者因重度贫血和腹部包块就诊,患者虽有周期性下腹痛病史,但因患者已能耐受疼痛而被忽视。Omurtag等[7]报道了1例先天性子宫颈闭锁合并阴道闭锁的患者因急腹症就诊,开腹探查术发现子宫颈闭锁、子宫因积血而扭转180°致急腹症。


  妇科检查可见患者外阴发育正常,大多数患者无阴道开口或仅可见浅凹,前庭区黏膜表面色泽正常,也不向外隆起。宫腔大量积血时,肛诊可触及直肠前包块。合并严重的经血逆流,如输卵管积血、卵巢子宫内膜异位囊肿时可触及附件区包块。


四、先天性子宫颈发育异常的诊断

  根据病史、临床表现和妇科检查可基本明确是否有生殖器官畸形。影像学检查对术前确诊子宫颈发育异常极为重要。盆腔B超检查是疑诊生殖器官畸形时的首选检查方式。先天性子宫颈发育异常的患者盆腔B超检查可见子宫颈未探及或仅见条索样组织,常有子宫增大、宫腔积血,可合并输卵管积血、卵巢囊肿及盆腔积液。MRI检查是目前评价生殖器官畸形的最准确的成像方式[8]。MRI检查对评估子宫颈及阴道上段的结构异常更为精确,尤其是可清晰呈现子宫颈未发育和子宫颈外口闭塞两种畸形的解剖结构。子宫颈未发育患者的盆腔MRI检查可见无子宫颈和阴道;子宫颈外口闭塞患者可见扩张的子宫颈管和宫腔,未见阴道,但需与阴道横隔鉴别。对于其他3种类型的先天性子宫颈发育异常,MRI检查可能只呈现为子宫颈较小,并不能准确分类。
MRI检查可作为鉴别诊断的重要影像学检查方法,还有助于发现共存的其他生殖、泌尿系统畸形和盆腔内异症等。目前尚无大样本量的研究探究MRI检查诊断先天性子宫颈发育异常的特异性和敏感性。对于怀疑有罕见生殖器官发育异常的患者,妇科医师、影像科医师和患者之间的有效沟通至关重要。在临床实践中,MRI检查应与全面的临床评估相结合,以达到最终的临床诊断。


五、先天性子宫颈发育异常的治疗

  先天性子宫颈发育异常作为1种梗阻性生殖器官畸形,手术是主要的治疗方法。根据手术的结局,可分为保留生育功能手术和子宫切除术。保留生育功能手术即在子宫和阴道之间建立1个类似于子宫颈的通道,使得经血顺畅流出。随着手术技巧的提升和新型材料的发展,越来越多的文献报道了保留生育功能手术成功的病例。总的来说分为4大类:子宫颈阴道贯通术(uterovaginal canalization)、子宫阴道吻合术(utero-neovaginal anastomosis)、子宫颈端-端吻合术(end-to-end cervico-cervical anastomosis)和子宫颈外口闭塞贯通术。但保留生育功能手术术后吻合口粘连再狭窄、盆腔脓肿、反复出现的盆腔内异症等并发症不容小视,因此,需视不同的子宫颈发育异常类型、盆腔内异症和盆腔粘连的严重程度、合并的子宫发育畸形和阴道闭锁的程度,权衡利弊,选择最佳的手术方案。


  (一)保留生育功能手术


  1.子宫颈阴道贯通术:

  子宫颈阴道贯通术是治疗先天性子宫颈发育异常和阴道闭锁的主要术式。即在子宫腔和阴道之间的致密纤维组织中建立通道,放置支架以保持管道畅通。适用于条索状子宫颈或子宫颈外口闭塞的先天性子宫颈发育异常患者。Fujimoto等[9]总结既往报道的先天性子宫颈发育异常患者,子宫颈阴道贯通术后再狭窄率为41%。


  以往报道的子宫颈阴道贯通术多经阴道贯通或经腹子宫切开联合经阴道阴道成形然后贯通。El Saman[10]报道了5例先天性子宫颈阴道发育异常(3例单纯子宫颈发育异常、2例子宫颈发育异常合并阴道闭锁)患者行腹腔镜监视下的子宫颈阴道贯通术,除1例合并阴道闭锁患者出现膀胱损伤和术后病率外,余4例手术顺利。作者总结该术式的特点是:无需解剖直肠子宫陷凹和膀胱子宫陷凹,可降低盆腔粘连的风险,手术简单、易操作,无需移植物;但该术式主要适用于单纯的子宫颈闭锁,对于合并阴道闭锁的患者,穿刺难度增加,周围器官损伤的风险增加。


  2.子宫阴道吻合术:

  子宫阴道吻合术主要适用于完全无子宫颈或子宫颈组织非常少难以成形的情况。充分解剖直肠子宫陷凹和膀胱子宫陷凹,切除发育不良的子宫颈组织,下拉子宫,将子宫下段与新成形的阴道或前庭黏膜环状吻合。通常吻合口内放置子宫颈置管以通畅引流、防止吻合口粘连。Gurbuz等[11]建议,在子宫前壁中线自最下端向上行垂直切口切开子宫至子宫内膜腔,直视下将子宫内膜与阴道黏膜吻合,强调子宫阴道管内衬黏膜的连续性,防止纤维组织的过度生长导致吻合口狭窄;另外,新成形的吻合口较单纯阴道子宫下段吻合口大,理论上也降低了再狭窄的风险。但该术式的最大问题是容易上行感染,病例报道均在术后使用抗生素预防感染。


  Deffarges等[12]报道了18例先天性子宫颈发育异常的患者(其中7例合并阴道闭锁),均行子宫阴道吻合术,术后中位随访时间为4.5年,除1例再狭窄需手术再贯通外,余均建立了正常的月经周期;其中12例开始性行为的患者均获得了满意的性生活;10例计划妊娠的患者中,有4例患者共计6次成功自然妊娠、分娩。Fedele等[13]报道了12例先天性子宫颈发育异常合并阴道闭锁的患者,均行腹腔镜辅助的子宫前庭吻合术,术后随访平均6年,所有患者均建立了规律的月经周期,术后6个月平均阴道长度为6 cm,无再狭窄等并发症。


  先天性子宫颈发育异常多合并阴道闭锁,有学者建议分期行阴道成形和子宫阴道贯通术,即先行阴道成形术,待新成形的阴道上皮化后,再行子宫-新阴道吻合术[14]。Acién等[14]报道了1例皮瓣法阴道成形术后3个月,再行子宫颈切除+子宫下段-新阴道吻合术的患者,术后13年自然妊娠,未行子宫颈或子宫下段环扎术,于孕36周行剖宫产术分娩。Zayed等[15]报道了4例子宫颈未发育和1例子宫颈外口闭塞合并阴道闭锁的患者,均先行McIndoe阴道成形术,2个月后再行阴道子宫下段吻合术;术后随访12~36个月,1例患者术后12个月吻合口狭窄需再手术扩张,3例患者阴道下段挛缩,但无需手术治疗。


  3.子宫颈端-端吻合术:

  该术式主要适用于有足够子宫颈组织的子宫颈发育异常患者,目前仅4篇文献报道了子宫颈端-端吻合术。早在1989年,Fraser[16]报道了1例子宫颈纤维索的患者切除纤维索行子宫颈端-端吻合术成功,术后3年,患者自然妊娠并成功足月剖宫产分娩。2004年,Grimbizis等[5]报道了1例行子宫颈端-端吻合术治疗的子宫颈残迹患者,但术后仅随访1个月,患者月经来潮顺利。Dilbaz等[17]报道了1例子宫颈完全闭锁患者行子宫颈端-端吻合术治疗,术后3个月吻合口再狭窄,Foley尿管支撑子宫颈管8 d后取出,术后随访3年一直保持规律的月经周期。Liu等[18]报道了1例仅先天性子宫颈完全闭锁行该术式治疗的患者,术后随访9个月,有规律月经来潮。


  总结以上4例,该术式主要适用于阴道发育正常、子宫颈异常主要表现为条索状子宫颈的情况,即子宫颈分为两部分:远端子宫颈与阴道穹隆相连,近端子宫颈通过子宫峡部与子宫体相连,远、近端子宫颈组织通过纤维索相连。术中将纤维条索的子宫颈组织横断,远、近端子宫颈吻合,需放置子宫颈置管防止吻合口粘连再狭窄。该术式简单、无需大范围解剖,但远期疗效有待进一步研究。


  4.子宫颈外口闭塞贯通术:

  该术式将闭塞的子宫颈外口切开,与新成形的阴道相贯通。可于开腹或腹腔镜下切开子宫下段向下与阴道贯通,也可先行阴道成形术再向上切开闭塞的子宫颈外口与之贯通,常放置子宫颈置管通畅引流。该术式适用于子宫颈外口闭塞的患者,若患者术前盆腔MRI检查评估有足够长的子宫颈组织或子宫颈管腔因积血而扩张可选择该术式。该术式简单,无需大范围解剖,但经阴道打通时寻找子宫颈外口不易,因此应充分做好术前影像学评估以及转腹腔镜或开腹手术的准备。因子宫颈发育较好,故该术式预后常较其他类型好。


  5.保留生育功能手术的并发症:

  吻合口再狭窄是保守性的保留生育功能手术最常见的并发症。Rock等[3]报道初次手术行子宫颈重建术的患者中有54%因再狭窄行再次手术或行子宫切除术。手术能否成功取决于子宫颈发育异常的类型、手术技巧、吻合口大小、吻合口连接处是否有功能性子宫颈和(或)阴道黏膜以及子宫颈置管的时间。术中应谨慎操作避免损伤周围器官。既往报道过2例分别于贯通术后6 d和7周因腹膜炎合并感染性休克导致死亡的病例[19,20]。因此,贯通或吻合术后上行感染造成盆腔炎症性疾病(包括盆腔脓肿、子宫内膜炎等)并发症不容小视。因再梗阻经血流出不畅致盆腔内异症是另一常见的并发症。对保留生育功能手术后的患者随诊时密切监测盆腔B超和血清CA125水平有助于早期发现盆腔内异症,及时处理。


  6.子宫颈置管和移植物的选择和放置时间:

  因发育不良的子宫颈组织易粘连、再狭窄,故多数报道中使用带有移植物上皮的引流管支撑子宫颈组织。文献报道的子宫颈置管多为Foley导管,其材质为组织相容性较好的硅橡胶。子宫颈置管的放置时间从术后7 d~18个月不等,但多为3~6个月。既往文献报道的移植物包括全厚皮瓣、膀胱黏膜、双侧大腿皮瓣、阑尾和结肠的微血管移植物、羊膜、腹膜和生物材料等。不同移植物有各自的优缺点,如生物材料抗原性低、可逐渐被吸收并提供为宿主组织爬铺的支架,但其价格昂贵;羊膜材料易获得,模拟阴道和子宫颈黏膜较好,但可能会增加传播病毒的风险;皮片法或皮瓣法组织易取、成本低,但其会导致供体瘢痕、润滑不足,远期更有发生鳞癌的风险。Ding等[21]报道了8例先天性子宫颈阴道闭锁的患者,行经阴道阴道成形术和腹腔镜辅助的子宫颈成形术,新成形的子宫颈管及子宫颈阴道吻合口内衬脱细胞猪小肠黏膜下层移植物(acellular porcine small intestinal submucosa graft),术后随访4~15个月,无子宫颈或阴道狭窄等并发症的发生。目前仅1篇文献报道比较中厚皮片(split- thickness skin,STS)子宫颈成形术和小肠黏膜下层移植物子宫颈成形术治疗子宫颈阴道闭锁的短中期疗效(随访时间为2~46个月),小肠黏膜下层移植物组患者的身体形象和满意度评分远高于STS组,但STS组患者术后平均阴道长度更长[22]。随着新技术的发展,机器人辅助的腹腔镜小肠黏膜下层移植物子宫颈阴道重建术也被报道,短期效果良好[23]。


  7.保留生育功能手术患者的妊娠结局:

  既往文献报道的先天性子宫颈发育异常患者中,只有13例患者自然妊娠共16次成功分娩,所有13例患者均行剖宫产术分娩。除1例于孕33周+4突发胎儿窘迫[24]、1例于孕24周因少量阴道流血发现完全性前置胎盘外[16],余无妊娠并发症的报道。13例患者中,9例患者行子宫阴道吻合术(9/13)。保留生育功能手术虽为患者带来了生育的希望,但是总体妊娠率仍较低。患者术后的生育力与手术方式、子宫颈发育异常类型、有无合并阴道闭锁、盆腔炎症性疾病、盆腔内异症和盆腔粘连程度有很大关系。抗生素的发展及重视局部护理有效地减少了术后感染,但再狭窄问题仍然不能有效改善,因此,目前子宫颈发育异常保留生育功能的治疗仍是难题。


  辅助生殖技术的应用增加了先天性子宫颈发育异常患者的妊娠机会,已有6篇文献报道了应用辅助生殖技术成功妊娠的病例,但只有4例成功分娩。因子宫颈成形术后子宫颈管解剖异常,故文献报道多经子宫肌层胚胎移植(transmyometrial embryo transfer,TMET)。辅助生殖技术的应用为患者带来了希望,但需大样本资料的研究。


  (二)子宫切除术

  不保留生育功能手术即子宫切除术。虽然保留生育功能手术可以建立正常的月经周期,为患者带来妊娠的希望,但保留生育功能手术术后的并发症不容小视,包括子宫内膜炎、其他盆腔炎症性疾病、持续性盆腔疼痛、周围器官损伤、再梗阻、再狭窄,严重者可因逆行感染败血症而死亡[25]。另外,有学者强调子宫颈黏液对精子运输起重要作用,即使成功贯通或吻合,子宫颈管内无子宫颈腺体的发育,无法分泌子宫颈黏液,患者生育的概率仍非常低。因此,根据不同情况,权衡利弊,初次手术即选择子宫切除术可能使患者更加受益。建议是否行子宫切除术应考虑以下几条。


  1.评估阴道闭锁的程度和子宫发育畸形的程度。合并阴道闭锁的子宫颈发育异常患者贯通术后的再狭窄率(57%)远高于单纯子宫颈闭锁的患者(32%)。另外,同时行阴道成形术增加术后感染、周围器官损伤的风险。因此,对于尝试贯通失败的患者应充分向家属解释病情,建议行子宫切除术。另外,若合并严重子宫畸形或宫腔过小,也失去保留的价值。


  2.腹腔镜或开腹探查时应仔细评估盆腔内异症和盆腔粘连的严重程度。若患者合并内异症、盆腔粘连、输卵管炎,其生育能力会受到明显影响;且术中周围器官损伤的风险会明显增加。因此,对于合并严重的盆腔内异症或盆腔粘连的患者建议行子宫切除术,而不是保守性的保留生育功能手术[9]。


  3.既往文献报道过2例分别于贯通术后6 d和7周因腹膜炎合并感染性休克导致死亡的病例[19,20]。因此,贯通术后出现严重的盆腔感染、较难处理的狭窄时,建议行子宫切除术。


  有研究认为,不同类型的子宫颈发育异常应采用不同的手术方法,即个体化治疗。Rock等[3]回顾了保留生育功能手术及其预后,总结了治疗策略,见表1。术前的全面检查至关重要,术中也应仔细探查膀胱子宫间隙及子宫直肠间隙,明确是否有子宫颈组织及其长度,子宫及内膜发育情况是否能妊娠等,对患者的解剖结构有较清晰的认识后再选择手术方式。


  综上,先天性子宫颈发育异常是罕见的苗勒管畸形,其临床表现多样,因此,临床医师应充分询问患者的病史,重视已发育、无月经来潮青少年的腹痛,仔细行体格检查及辅助检查,避免漏诊、误诊。多种保留生育功能的手术可以帮助患者重建生殖道生理解剖结构,进而有生育的可能。手术技巧的提升、生物材料的发明、广谱抗生素的应用和辅助生殖技术的进步为保留生育功能手术提供了技术支持。术前应充分评估生殖器官畸形的类型和严重程度,在选择保守性手术和不保留生育功能手术时,必须综合考虑患者的意愿、子宫颈发育异常的类型、盆腔病损的情况和医师的技能和经验,选择个体化的、最佳的治疗方法。


参考文献:略


选自:中华妇产科杂志2019 年10月第54 卷第10期


文章来源:妇产科空间

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作者简介
朱兰
单位:北京协和医院
简介: 女,1964年生, 中国协和医科大学获医学博士,中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院
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