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感染后咳嗽证型分布特点探析
作者:毕伟博[1] 崔红生[1] 
单位:北京中医药大学第三附属医院(原北京冶金医院)[1]  
文章号:W139873  
2019/11/12 3:21:41    
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  感染后咳嗽(Post-infectious cough, PIC)是呼吸道感染后继发的咳嗽,指感染得到控制后而咳嗽症状不缓解[1]。一般认为,PIC属于中医内科学中“咳嗽”之范畴。通行教材[2]中“咳嗽”列有七个证候类型,分型复杂,却又不能反映本病全貌。本文根据PIC的发病特点,结合现代研究进展,通过证候特点分析,从全新的角度探讨PIC证候分布规律,以期为临床治疗提供依据。

  感染后咳嗽(Post-infectious cough, PIC)是呼吸道感染后继发的咳嗽,指感染得到控制后而咳嗽症状不缓解[1]。一般认为,PIC属于中医内科学中“咳嗽”之范畴。通行教材[2]中“咳嗽”列有七个证候类型,分型复杂,却又不能反映本病全貌。本文根据PIC的发病特点,结合现代研究进展,通过证候特点分析,从全新的角度探讨PIC证候分布规律,以期为临床治疗提供依据。


1  临床资料


  1.1  病例来源
  本研究共随机收集自2012年11月至2013年3月在北京中医药大学第三附属医院呼吸科门诊患者117例。所有病例西医诊断明确,符合纳入标准。

 

  1.2  诊断标准
  参照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》(2009版)[1]对于诊断感染后咳嗽的有关论述,拟定标准如下:①近期有明确的上呼吸道感染病史。②上呼吸道感染急性期症状消失(发热、头身痛等)。③有典型的咳嗽症状:刺激性干咳、咽痒干咳,或咳少量痰,咳嗽时间持续3~8周。④查体无明显阳性体征。


  1.3  病例纳入标准
  ①符合感染后咳嗽的西医诊断标准;②年龄在18岁以上,80岁以下;③受试者知情同意。


  1.4  病例排除标准
  ①不能配合信息调查者;②妊娠、哺乳期妇女;③存在危急重症病史、或主要脏器功能不全史。


2  方法


  2.1  证候诊断标准
  参照1997年国家技术监督局发布的《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分》[3]以及2002年《中药新药临床研究指导原则》[4],结合临床实际,制订假说证型特点如下。相对应的标准证型如风寒袭肺型、风燥伤肺型、痰热郁肺型等证候诊断参照通行教材[2]标准拟定。


  痰咳型主要证候特点:①痰较多,为白色黏稠痰、或白色泡沫痰。②咳嗽无明显时间规律,痰出则咳解。③素体虚寒,渴喜热饮;或易于外感。次要特点:①咽部隐隐痒痛或不适感,向下延伸。②轻微胸闷憋气。③舌上有苔、或脉浮滑。


  干咳型主要证候特点:①刺激性干咳、夜间咳甚。②无痰或少量白色粘痰。③咽或咽下有“干痒”感或异物感,常因此而剧烈阵咳。次要特点:①对冷热空气、异味、刺激性气体、烟雾、油烟等较常人敏感,常因此触发咳嗽。②鼻痒喷嚏、清涕频作、或有眼痒、耳痒、身痒。③舌质乏津、少苔或无苔。


  气郁型主要证候特点:①阵发性呛咳。②口干、甚则咽干口苦。③舌苔厚腻,常苔上水滑。次要特点:①情志不调,或抑郁太息,或心烦失眠。②胁满纳差,甚或引痛。③脉弦或弦细。


  风寒袭肺型主要证候特点:①咳嗽声重气急。②咳白色稀薄痰。③恶寒。次要特点:①头身酸楚疼痛。②脉浮或浮紧。③舌苔薄白。


  风燥伤肺型主要证候特点:①干咳、连声作呛咳,声重气急。②无痰或有少量粘痰,不易咯出,或痰中带有血丝。③口、咽、唇、鼻干燥居其一。次要特点:①咽干、咽痒、咽痛。②脉浮数或小数。③舌红、苔薄白或薄黄、干而少津。


  痰热郁肺型主要证候特点:①咳嗽,气息粗促,或喉中有痰声。②痰多、质粘厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或有痰中带血。③舌红,苔薄、黄腻。次要特点:①口干欲饮冷。②身热。③脉滑数。


  2.2  契合度评分
  选取符合纳入标准的病例,填写《感染后咳嗽中医证候学观察表》,收集四诊信息。参照模糊数学中“隶属度”的思想方法,观察病例符合某证型特点的契合度情况,给予“契合度评分”。其中,主要证候特点每符合一项记2分;次要证候特点每符合一项记1分。契合度评分≥5分者认为符合本证候类型。契合度分值越高,例数越多,说明该证型在PIC患者中分布越突出,所占权重越大。


  2.3  观察指标
  比较标准证型和假说证型的契合度评分。


  2.4  通行教材证型与假说证型的比较说明
  通行教材的咳嗽病风寒袭肺证型有两个辨证的重心,一是外感风寒证候,二是外感风寒相关性的咳嗽证候。此型的恶寒、头身酸楚疼痛、脉浮或浮紧、舌苔薄白等很多辨证依据,其重心在于外感风寒。这使得应用此证型时更加依赖咳嗽病之外的证候特点,咳嗽本身的证候特点的权重有所降低。于是,在以咳嗽为主,外感证候轻浅的病例中,风寒袭肺型的“契合度评分”可能较低。同理,风燥伤肺型中的口咽唇鼻干燥、舌干而少津等特点,也是着眼于“风燥”而非咳嗽本身,因此,较之针对咳嗽本身特点创立的假说证型痰咳型与干咳型,通行教材证型的“契合度评分”可能较低。痰热郁肺型着眼点在于痰热证,可能因为过于宽泛,不能细究痰热的诸多病机本源,于是比之病机明确的气郁型可能缺乏“精准性”,不能很好的契合临床实际。


3  统计学处理


  3.1  统计软件应用SAS8.2。


  3.2  经检验除气郁型以外病例契合度评分服从偏态分布(P<0.05),故采用中位数(M)及四分位数间距(QR)表述。

 

  3.3  相似证型两两比较采用两独立样本的秩和检验,推断中位数是否不等,检验假设是H0:M1=M2。


4  结果


  痰咳型与风寒袭肺型的比较(见表1):差异有统计学意义,且假说证型中位数高,可视为假说证型成立。
 

 

  干咳型与风燥伤肺型的比较(见表2):差异有统计学意义,且假说证型中位数高,可视为假说证型成立。

 

  气郁型与痰热郁肺型的比较(见表3):差异有统计学意义,且假说证型中位数高,可视为假说证型成立。

 

5  讨论


  《咳嗽的诊断与治疗指南》[1]将PIC的概念阐述为:“当呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍迁延不愈者”,实际上PIC含有两种不同实质的疾病状态即急性期症状结束之后的“迁延性感染性咳嗽”和“感染痊愈之后的咳嗽”。


  “迁延性感染性咳嗽”,即感染在急性期症状消失之后的感染性炎症状态,病原体是病毒、细菌等。这种炎症多使痰量增多,因“炎”致痰,因痰而咳,痰出咳止,无痰不咳,复有痰而更咳。咳嗽的生理意义即通过排痰使邪有出路,所以此型可称为“痰咳型”,以“痰”为核心表现。痰咳型在发病过程中往往以“风寒袭肺”为诱发因素,如《素问·咳论》曰“肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳。”“五藏……感于寒则受病,微则为咳”。而咳嗽多在冬季发作或加重的现象,以及医家“治肺不远温”的临床经验亦可作为佐证。这也是本文的痰咳型以风寒袭肺型作为对照的原因。总之,痰咳型以痰为核心,以风寒为诱发因素,在治疗上以排痰为顺,不可镇咳。临床上小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、麻杏二三汤、金沸草散、止嗽散等方剂均可辨证使用。


  “感染痊愈之后的咳嗽”,此时感染已得到控制,气道上皮处于修复过程中,对伤害性刺激过于敏感,咳嗽因此而触发,可能与神经源性炎症[5]、气道高反应性[6]甚至植物神经功能失调[7]等有关。患者此时常诉因痒而咳,干咳无痰,迁延不愈,故此类PIC可称为“干咳型”。干咳型以干咳为主症,秋季多发。秋季燥气主令,“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”,气道上皮及纤毛皆属于肺之所合之“皮毛”范畴,在秋季其处于“干涩”、“躁急”的敏感状态,易被燥邪所伤。故此干咳型与风燥伤肺证型作对照,但此型不限于秋季燥邪为病。无痰干咳本身很大程度上没有防御性反射的意义,反而因反复气道炎症,造成痛苦,甚至导致气道重塑[5],直至变生他病[8]。所以在治疗上应适当镇咳,并改变这种过于敏感的状态。轻症者可予甘缓酸收、镇咳之品如强力枇杷露等;病机复杂者可在辨证基础上从阴虚、燥证等方面论治,选用麦门冬汤、桑杏汤、清燥救肺汤、百合固金汤等治疗。


  临床上还有不少患者除咳嗽症状之外,尚有胁满纳差、口苦苔腻,甚至情志不调的表现,不能归入痰咳型或干咳型,在标准证型内亦无类似论述。我们根据其临床表现及发病特点,结合仲景《伤寒论》“舌上胎”的有关论述,推其医理,其证在于“上焦不通”,痰气结聚于胸膈、甚或胃肠,直至因滞而咳,而全身多表现为“怫郁”的状态。其病机可概括为痰气结聚,气机怫郁。丹溪翁曾讲:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”于是化用其说法,姑且称此类咳嗽为“气郁型”。气郁型可以理解为局部之“结聚”影响全身气机,出现一种“气机怫郁”的状态,而有时“局部”与“全身”二者互为因果、恶性循环。肺主一身之气,肝主疏泄,调畅气机,而“肝乘肺也,名曰横”,始动点很多时候在于“肝”,病机关键在于肝肺失和,气机壅滞。于是有很多治疗思路近于“从肝论治”,比如:以小柴胡汤疏解少阳之郁结,以四逆散、芍药甘草汤柔肝缓急解痉,以过敏煎缓肝祛内外风,以黛蛤散清泻肝火,以一贯煎调补肝肾阴虚,以乌梅丸寒热并用调治厥阴[9]。此型核心点当然不在咳嗽本身,也不在咽喉或者气道,其治疗着眼于调肝理肺,通达气机,升降出入调和则咳嗽自平矣。


参考文献:略

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作者简介
毕伟博
单位:北京中医药大学第三附属医院(原北京冶金医院)
简介:  中医内科主治医师,北京中医药大学第三附属医院呼吸科,医学博士。   北京中医药学会第四届肺系病
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