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口糜证治溯源之鬲肠不便论
作者:毕伟博[1] 陈会娟[2] 崔红生[1] 
单位:北京中医药大学第三附属医院(原北京冶金医院)[1] 北京中医药大学东方医院[2]  
文章号:W139874  
2019/11/12 3:37:57    
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  口糜,今人认为是口腔肌膜成片糜烂的一种疾病[1],如糜粥样,而有特殊气味[1]。而依古代官方文献《医宗金鉴》“口糜,满口糜烂,甚于口疮”的论述,参考今时学者[2-4]的观点,口疮、口糜有程度和范围的不同,但没有质的差别,中医学所言口疮、口疡、口糜,相当于西医学所言复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer, ROU)[1-4]。   据西医文献所载,ROU是最常见的口腔黏膜疾病,患病率高[5],病状甚苦[6]。

  口糜,今人认为是口腔肌膜成片糜烂的一种疾病[1],如糜粥样,而有特殊气味[1]。而依古代官方文献《医宗金鉴》“口糜,满口糜烂,甚于口疮”的论述,参考今时学者[2-4]的观点,口疮、口糜有程度和范围的不同,但没有质的差别,中医学所言口疮、口疡、口糜,相当于西医学所言复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer, ROU)[1-4]。


  据西医文献所载,ROU是最常见的口腔黏膜疾病,患病率高[5],病状甚苦[6]。但ROU的根本病因及发病机制尚未明确,也无确切实验室指标可作诊断依据[6]。西医以对症处理为主,尚无特效治疗手段,目前ROU被学者认为是口腔医学界的治疗难题[7-8];中医方面,观医家临证,技法方药虽多,并无一以贯之的认知理论或辨证体系,数千年的发展,又使流派、门户间,成见争鸣,各持所长,有待研究的问题颇多。


  韩文公《答李翊书》中讲:“清其流者,必洁其源;正其末者,须端其本”。本文试图探求那些开创中医学术的圣经贤传,探求那些对于口糜证治的基本看法,希望能从中得到足以指导临床的本源性的论治思想。


1.中医学对口糜证治的经典论述


  《内经》针对口糜证治的论述,颇具代表性的有两处,其一在《素问·至真要大论第七十四》,其二在《素问·气厥论第三十七》。《至真要大论》讲气火内郁致病的理论,“少阳之复,……火气内发,上为口糜”,文中多处详尽论述,但所言机制相对简单,即文中“燠热内作”、“火气内郁”的疮疡病机,其证治思想基本涵盖在《气厥论》简短得多的论述之中。


  《气厥论》对口糜的论述,被公认是中医学对ROU证治的基础:“膀胱移热于小肠,鬲肠不便,上为口糜”。“膀胱移热于小肠”与“上为口糜”,也蕴有深意[9],但字面上还平白浅切,清晰自然,而“鬲肠不便”之词则不然,颇有古直气韵,高妙难解。


  本文将以“鬲肠不便”为开端,试着解析古人口糜证治之大略。


2.本文的方法和依据


  因于“行文从简”、“临文避复”的文化传统,加之时代久远,不免“鲁鱼帝虎”之讹,“鬲肠不便”这样要言不烦的文字,有如许多经典论述,于今已争议不断,难以索解,正如韩非子所说,“书约而弟子辩”。唐时已有“文注纷错、义理混淆”、“去圣已远、其术晻昧”、“其不废绝、为已幸矣”之慨叹(《重广补注黄帝内经素问·序》),“三皇遗文”,于今更是难以“烂然可观”了。


  《太平御览·何顒别传》载医圣:“君用思精,而韵不高,后将为良医”,崇敬仲景之医,更崇敬其治学精神。本文愿比附圣贤,借鉴逻辑思维的“穷问法”,努力以“用思精”的精细分析和“韵不高”的穷问穷解为法,锱铢必较,不厌其烦,避免大而化之、不求甚解甚至似是而非;努力以近源文献为据,“以经注经”,避免空穴来风、“自圆其说”。希望求得到本源性、策略性的论治思想。君子当“致广大而尽精微”(《礼记·中庸》),此之谓也!


3.关于“鬲肠不便”的文意


  3.1.关于“鬲”
  鬲,本音历,古代煮食炊器,似鼎,而鼎足实,鬲足中空,足壁与器壁相连,足壁也就是器底(裘锡圭)。观出土实物,有如《医林改错》所画横膈膜以上胸部的形象。此字在古代其他文献和在《内经》中有相同的用法,一者通假于“膈”,意指人的横膈膜,一者通假于“隔”,是隔塞、关闭、不通之意,比如“鬲闭门户,毋得擅上”(《汉书·五行志》)。

 

  《内经》中凡提到“鬲”,多数是指横膈。《气厥论》本身就提到几次,比如“心移热于肺,传为鬲消”。其他篇章比如:“心烦头痛病在鬲中,过在手巨阳,少阴”(《素问·五藏生成第十》),“左外以候肝,内以候鬲”(《素问·脉要精微论第十七》),“胃之大络,名曰虚里,贯鬲络肺”(《素问·平人气象论第十八》)。


  但有时存在歧义,比如《素问·五常政大论第七十》中的“心痛胃脘痛,厥逆鬲不通”,《素问·六元正纪大论第七十一》中的“鬲咽不通,食饮不下”,到底是“隔”亦或“膈”?正如王太仆所谓“文注纷错,义理混淆”,于今已难解明。


  而《气厥论》的“鬲肠不便”中的“鬲”,我们认为应是“隔”。《素问·至真要大论第七十四》有“少气骨痿,隔肠不便”的文字,直接写作“隔”。所以,《气厥论》的“鬲肠”,是指肠府之气阻塞不通,较为切近原意。


  3.2.关于“肠”
  纵览《气厥论》、《至真要大论》,还可以得到两个推论:一者,“鬲肠不便”,或者说“隔肠不便”,乃是《内经》反复提到的证治要素,并不一定是《气厥论》所创;其二,《气厥论》的“鬲肠不便”中的“肠”,可能指整个肠府,而并不一定是局限在小肠,因为参照《至真要大论》的“隔肠”之论,没有特指小肠。


  “肠”,讲热之所舍在肠府;前文“膀胱移热于小肠”,讲热之所来由膀胱;而“移”字,可推知肠府病性之虚[9]。病气之移行,“邪之所凑,其气必虚”(《素问·评热病论第三十三》),“传之于其所胜”,因“大虚”则“乘矣”(《玉机真藏论》)。


  3.3.关于“便”字和“更”字
  “便”,字面似简单,其义理却浸透着中国传统文化。《说文》讲:便,安也。从人,从更,为会意之法。意思是“人有不便,更之”。可理解为:不利的时候,予以变更、更换,就会便利起来。


  “更”字,古写作上“丙”下“攴(pū)”。


  “丙”,是天干的第三位。丙,从一,从入,从冂(jiōng)。一者阳也,冂,门也,一阳功成,入於冂,炳然而万物成,阴形初起,阳气将亏。丙的意象为:方入于阴阳机转之门。


  攴,即今天汉字“反文旁”这一偏旁。攴,象形以手持杖或鞭,轻轻击打。改、教、收等字皆有此意象。《说文》讲:“更,改也”。而讲“改”时:“改,更也”。


  将以上的信息结合起来,可以清楚的呈现“便”字的意象:仗以机柄,枢转阴阳,以求功能运行便利如常。


  《内经》虽非一人一时之作,但据王太仆讲“西汉仓公传其旧学,东汉仲景撰其遗论”,《内经》去圣未远,也距离《说文》等文献的时代不远。史载此时学风严谨,尚董狐之笔,秉通脱之气,因此,做如上较为精心的推敲是可行和必要的。


  3.4.辨“不便”
  “不便”,注家多解做“不大便”,可能不完全是这样。就如“鬲肠”那样,“不便”在《内经》也是多处出现,是常提的证治要素,但每处都没有“不大便”的意思。后世《伤寒论》“撰用素问、九卷”,多次提到不大便的症状,也从未用“不便”一词。再者,若“不便”是“不大便”的意思,《至真要大论》讲“内不便,善注泄”,如何解释?《灵枢·四时气第十九》讲“着痹不去,久寒不已,卒取其三里”之时,言“肠中不便,取三里”,也一望而知,并非肠中火热壅塞而不大便之证候。


  其一,“不便”在《内经》中有运动器官不能正常运动的意思,尤其指关节不利。比如《素问·六元正纪大论第七十一》:“大关节不利,屈伸不便”。《灵枢·玉版第六十》将此称为“逆”:“肩项中不便,是四逆也;音嘶色脱,是五逆也。除此五者,为顺矣”。再如:“腰股痛发,膕腨股膝不便”(《气交变大论》),“动转不便也”(《五常政大论》)。《灵枢·刺节真邪第七十五》:“腰脊者,身之大关节也;肢胫者,人之管以趋翔也”,“俛仰不便,趋翔不能”(俛即伏)。


  其二,由关节不利之意还引申为功能弱的意思。《素问·阴阳应象大论第五》有一段著名的宏论,“天不足西北”,“地不满东南”,“而人左手足不如右强也”,称左侧“手足不便也”。


  其三,“不便”有逆满不通之意。“胸中不便,嗌塞而咳”,“阴气上厥,胸中不便,饮发于中,咳喘有声”(《至真要大论》),《素问·玉机真藏论篇第十九》讲“真藏见”时论道:“胸中气满,喘息不便”,“胸中气满,腹内痛,心中不便”,皆是如此。


  通过以上分析可知,《气厥论》的“不便”更可能是逆满不通之意。《素问·五藏别论第十一》讲:“六府者,传化物而不藏,故实而不能满也”,府气当以通下为顺,为“便”,郁结不通、逆满而上为逆,为“不便”。至于是否有“不大便”的症状,则不能论定。再者,揣测《气厥论》作者,短短几十字,要讲府气移热之理,自然是讲病机更能提挈法要,比起讲具体的“不大便”的症状,“不便”的内涵更多且高远。


  3.5.“鬲肠不便”的本意和基本论治思想
  以上的努力,使“鬲肠不便”逐渐清晰起来:小肠之府本虚,冲任、膀胱之客热舍于小肠,隔痹肠府之气,府气郁结,逆满不利,郁热上逆,发为口糜。


  主要的临床指导意义在于,口糜可从小肠之府主虚客热论治,可从整个肠府之气隔痹郁结论治。而若从更深层次的气机阴阳枢机不利来论治,是为内在之理。


4.口糜从“鬲肠不便”论治


  4.1.从肠府隔痹论治
  膀胱移热于小肠,肠府之气之火遂隔痹不通,致阳明实热或阳明湿热之证,此简明易与之理,为“鬲肠不便”证候的表象。另一种证候为,湿热毒邪,猝病或直中阳明,又因口唇为手足阳明经循经所过,即可发为口疮、口糜。再者,参《气厥论》移热诸论[9],府气移热之序,从胞宫、膀胱而起,至小肠为口糜;小肠又将移热于大肠与胃,若口糜久病、重病,也必及于阳明。


  后世甚至将脾胃火热或湿热之候视为口糜的基本或主要证候[1][10],比如《医方考》就持“口糜本于湿热”的观点。临证常用清胃散[10]、凉膈散[10]等加减,生石膏、知母、黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄等皆可选用。


  4.2.从肠府气虚、隔痹不便、客热伏留论治
  据前文分析,“鬲肠不便”之机,在于小肠经虚,客热郁结,伏留不去,这是比阳明湿热之表象更为深层次的医理。甘草泻心汤[3][11]与半夏泻心汤[12],药味基本一致,药量略有不同,被医家常用来治疗此类口糜和口疮。这两个方剂原在《伤寒论》中治心下痞,主症为呕吐、痞结、下利,甘草泻心汤又在《金匮要略》中治狐惑蚀于上部而声喝。心与小肠相表里,泻小肠之痞结,治小肠之泻,自然可名泻心,正符合“鬲肠不便”,也就是肠府气虚、客热郁结的病机。再者方中“泻心”的主药是黄连与黄芩,其中黄连,《本经》本以之治“肠澼,腹痛,下利”,后人认为“厚肠胃”;黄芩,《本经》本以之治“肠澼泄利”,一名曰“腐肠”。两者虽云泻心,其实泻肠。而甘草泻心汤、半夏泻心汤除芩、连之外,大体是理中汤之方,可谓补肠府之虚。丹溪翁讲:“口疮,服凉药不愈者”,“用理中汤”(《丹溪心法》)。诸医家之论,竟皆合于古圣之说。


  医家应用甘草泻心汤、半夏泻心汤时,常遵原方药味;若兼见其他证候,随证治之。


  口糜之病,理法证治,多端难解。持颂圣贤之书,摐金挣玉,吐宫咽徵,时而依稀望见,碣石间圣人旌旆金鼓,却常归于浮世难入、欲辨忘言之境。本文以童子之心智,而求古圣之奥义,只好放弃华英高远的志趣,秉持质朴平易的方法,逐字逐句,甚至于一部首一偏旁,细致探求,不避愚鲁。所得“膈”与“隔”之辨、“便”与“更”之象、“不便”之本意、肠府之病性,阳明实热与主虚客热的论治思想,希望些许涓埃之论,或有萤火之明,以此涂鸦泼墨,求得学人高士惠正。


参考文献:略

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作者简介
毕伟博
单位:北京中医药大学第三附属医院(原北京冶金医院)
简介:  中医内科主治医师,北京中医药大学第三附属医院呼吸科,医学博士。   北京中医药学会第四届肺系病
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