您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

夏季外感热病气化分野论
作者:毕伟博[1] 崔红生[1] 姜旻[1] 
单位:北京中医药大学第三附属医院(原北京冶金医院)[1]  
文章号:W139875  
2019/11/12 3:54:31    
文字大小:

  春温暑热,秋凉冬寒,四季分明,这是神州大地的基本气候特点,按季节分门别类是中医论治外感病的基本思想方法[1][2]。如张景岳所论:“暑本夏月之热病”,“总由于暑”,六淫邪气在夏季以暑热为主,由此,历代医家多将夏季外感热病列在“暑病”之门。   《素问·五运行大论第六十七》论述了暑热之邪:“热生火”,“其性为暑”。

  春温暑热,秋凉冬寒,四季分明,这是神州大地的基本气候特点,按季节分门别类是中医论治外感病的基本思想方法[1][2]。如张景岳所论:“暑本夏月之热病”,“总由于暑”,六淫邪气在夏季以暑热为主,由此,历代医家多将夏季外感热病列在“暑病”之门。


  《素问·五运行大论第六十七》论述了暑热之邪:“热生火”,“其性为暑”。文中将“暑热”纳入藏象学说和脏腑辨证的理论体系:“南方生热,热生火,火生苦,苦生心”,“在天为热,在地为火”,“在藏为心,其性为暑”,“其用为躁,其色为赤”。这为后世学术发展砥定了思想的基础。


  《素问·热论第三十一》为热病论治之轨范,文中初步阐述了“暑病”概念,《伤寒论》和《金匮要略》也继承了《热论》对外感热病(包括暑病)的基本认识和理论框架。《热论》文末讲:“先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑,暑当与汗皆出,勿止”。可以看到《热论》对“暑病”的几个基本观点。第一、外感热病发生于夏季者,夏至日之前归于温病范畴,夏至日之后归于暑病之范畴。第二、《热论》所论暑病是暑热邪气致病的夏季外感热病,不包括后世所论暑湿、阴暑等病。而所谓“暑热邪气”即《五运行大论》所论“热生火”、“其性暑”之暑邪。第三、暑病忌止汗。第四、由第三点结合原文之意可知,暑病有自汗之症状,但不能认为原文主张发汗以治暑病。


  随着历史的发展,中国的气候、地域以及人文环境变得更为复杂多样,医家逐渐超出单以时间划分门类的局限,因时、因地、因人辨证,因病因、病机而分类,如此也更能揭示疾病的本质[3][4]。结合后世观点,本文认为夏季外感热病根据病因病机可分为四大类,即暑热、阴暑、暑湿和暑温。


  暑热,因受热所致,大致相当于《热论》之暑病;阴暑,为夏季寒病;暑湿,为夏季湿病。本文所言“暑温”之病,一方面遵《热论》观点,“先夏至日者为病温”,认为属中医温病范畴;另一方面,参照现代医学的认识,有急性传染性疾病的特点。如流感、流脑、乙脑、登革热等,发生于夏季的(不局限于“先夏至日者”),皆应按暑温论治。暑温之病,治属温病,从本质上讲,更接近于“伏温”,而远离于“暑热”,所谓“热之为病,与温相似,根本异源,传经化热,伏气变温”(《伤寒论桂林古本》)。伏气、伏邪所致“暑温病”当遵温病学派完备的理论体系论治,本文不予赘述。


1.暑热病从诸热论治


  暑热病,即后世所言中暑,归于阳暑范畴。暑热病以单一的暑热之邪为主要病因,虽然有时病势急重,但病机相对简单,即中热而发。现代医学根据临床表现,将中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。其中重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病(劳力型热射病和经典型热射病)[5]。


  暑热之证主要有传经化热之发热、与暑皆出之自汗、暑伤气阴之虚燥三端,火热病机简明,故而自古以“逆者正治”为基本治法,即“热者寒之”、“温者清之”(《至真要大论》),用药以辛凉、咸寒为主。


  1.1.暑热轻证治从风热
  暑热清浅时,或暑热初起时,或经治后大热已去、余邪未清时,常表现为发热不甚,轻度口渴,头目稍不清利的证候,可舌淡红,苔薄白,脉浮虚而数。质而言之,为暑伤肺经气分之轻证,有的医家理解为“暑风”之证。


  暑热轻证当以《温病条辨》清络饮为主方加减论治,以解暑清肺。其方以鲜荷叶边、鲜银花、西瓜翠衣、鲜扁豆花、丝瓜皮、鲜竹叶心入剂。此方源于吴鞠通《温病条辨》:“手太阴暑温,发汗后,暑证悉减,但头微胀,目不了了,余邪不解者,清络饮主之”。


  吴氏这样阐述组方思路:“既曰余邪,不可用重剂明矣,只以芳香轻药,清肺络余邪足矣”。此方体现了他三焦辨证和“治上焦如羽、非轻不举”的学术思想,也是他治疗上焦温病的代表方剂之一。因此如吴氏所论,治疗中应注意:“邪不解,而入中下焦者,以中下法治之”,“倘病深而入中下焦,又不可以浅药治深病也”。如果热病已传变,或者已为重证,则此方不宜应用。


  西医学所论先兆中暑、轻症中暑、小儿及老人夏季热、夏季感冒,或以上热病已趋于好转,余邪未清之时,证属暑热轻浅者,皆可以此暑热轻证及清络饮方论治。


  1.2.暑病气虚证治从虚热
  始载于《医学启源》的名方生脉饮,被后世用为补气之剂。张洁古创此方,治“肺中伏火,脉气欲绝”(《医学启源》),以其“补肺中元气不足”。李东垣将其用于夏月热伤元气、汗泄津伤的证候(《内外伤辨惑论》),为后世称道。


  “热伤气”,“汗大泄,故气泄矣”(《素问·举痛论第三十九》),此暑热伤气之理。而暑病夹湿之胜,也多有气阴两虚之候。古人以《温热经纬》清暑益气汤为主方治此证,参用李东垣清暑益气汤之法,而经方竹叶石膏汤或为其方义源起。王孟英论道:“湿热伤气,四肢困倦,精神减少,身热气高,心烦溺黄,口渴自汗,脉虚者,用东垣清暑益气汤主治”。但按语中又讲:“东垣之方,虽有清暑之名,而无清暑之实”,“余每治此等证,辄用西洋参、麦冬、石斛、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等,以清暑而益元气,无不应手取效也”。


  以上诸论,使证候、治法、方论以及心得体会都已详备,使王氏清暑益气汤成为后世治疗暑伤气阴的代表方剂。但补气阴者必有滋腻之虞,若夫暑病夹湿,舌苔厚腻,不宜应用。而若高热烦渴,邪炽方实,亦为不宜。


  西医学所论先兆中暑、轻症中暑、小儿及老人夏季热、夏季感冒、功能性发热,急性传染病之恢复期等,凡证属气阴两伤者,皆可以此暑病气虚证、王氏清暑益气汤方论治。


  1.3.阳明暑热证治从实热
  暑为阳邪,“热生火”,“其性为暑”,火热是直接的致病邪气。实热证候是中医学最早认识的夏季外感病证候。《景岳全书》讲:“暑本夏月之热病”,“阳暑者,乃因暑而受热者也。在仲景即谓之中暍”。其证治当遵《金匮要略》所论:“太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之”。是为阳明实热之候,有暑热的三方面典型特点:一是发热以及高热所致恶寒,即“发热恶寒,身重而疼痛”,“小有劳,身即热”;二是自汗,所谓“汗与暑俱出”;三是燥热大伤津液,表现为“脉弦细芤迟”之虚,“口开,前板齿燥”之燥。


  暑热之胜,《至真要大论》讲:“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”,历代以白虎加人参汤、白虎汤等为主方。成无己氏注解说:“夏热秋凉,暑暍之气,得秋而止,秋之令曰处暑,是汤以白虎名之,谓能止热也”。经方白虎加人参汤以“白虎”——即石膏、知母——折其暑热,以参、草、米益其气阴。对于实热证候之变化,后世拓展极宽,比如表里俱热、热极动风、热闭神明等候,皆有相应方证为之,可资进退。


  但实热之证,病势急重,白虎之剂,药力峻猛,皆当遵经禁忌。阳明暑热证治忌汗下伤阴,温补助热。“若发其汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚”(《金匮要略》)。发热后或汗出后的恶寒,大量出汗后的四肢湿冷[5],应避免与伤寒病之恶寒混淆而轻用发汗之药。暑伤元气,气不足便是寒,所致寒象应避免与虚寒混淆而用温针或温补之剂。夏季感寒或感寒湿之表证亦可发热,应避免与阳明暑热混淆,施用白虎剂之前尤当明辨,即如《伤寒论》所讲:“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤”,是为白虎之禁。


  西医学所论诸多感染性疾病,凡属阳明里热炽盛者,皆可以此阳明暑热证、白虎加人参汤方论治,也不仅限于夏季外感病。


2.阴暑病从诸寒论治


  阴暑是特指夏季外感寒邪或内伤生冷而导致的一类“伤寒”性质的疾病,当区别于中暑之类的热证。常见恶寒发热,头身痛,无汗,苔白腻,脉浮。此证也往往也存在身倦胸闷、呕吐泄泻等区别于一般伤寒病的特征性表现。张景岳论曰:暑病,“有阴阳二证,曰阴暑,曰阳暑,治犹冰炭,不可不辨也”。“阴暑者,因暑而受寒者也。凡人之畏暑贪凉,不避寒气,则或于深堂大厦,或于风地树阴,或以乍热乍寒之时不慎衣被,以致寒邪袭于肌表,而病为发热头痛,无汗恶寒,身形拘急,肢体酸疼等证”。张景岳指出了阴暑的本质:“此以暑月受寒,故名阴暑,即伤寒也”。认为治疗上:“惟宜温散为主,当以伤寒法治之也”。张氏还指出:“又有不慎口腹,过食生冷,以致寒凉伤脏,而为呕吐、泻痢、腹痛等证。此亦因暑受寒,但以寒邪在内,治宜温中为主,是亦阴暑之属也”。


  古人治阴暑,传统上以局方香薷散为主方,祛暑解表,化湿和中。方中香薷,《本草纲目》比之为夏月麻黄,为散寒主药。另以厚朴、白扁豆、姜汁和中散寒。《太平惠民和剂局方》原文载述:“冷热不调,饮食不节,或食腥脍生冷过度,或起居不节,或露卧湿地,或当风取冷,而风冷之气,归于三焦,传于脾胃。脾胃得冷,不能消化水谷,致令正邪相干,肠胃虚弱”。其证可“发热、头痛、体痛而复吐利”。香薷散组方大义,犹如冬令麻桂之剂,又加治湿之药。又可据此方义随证加减,如参考麻黄加术汤、麻杏苡甘汤等进退,黄连香薷饮、四味香薷散、十味香薷散,乃至温病学派新加香薷饮,皆可参用。
一般认为,若阴暑表虚有汗,或暑热而发热汗出、心烦口渴者,不宜应用香薷诸剂。


  西医学所论夏季感冒、胃肠型感冒、急性胃肠炎等病引起的发热,凡证属暑时感于寒者,皆可以此阴暑之候、香薷之剂论治。


3.暑湿病从诸湿论治


  从六经气化学说角度看,暑病阳明之热,常从中见太阴之气化,乃有湿化之变。而长夏之令,处暑之节,皆湿旺之时。热蒸水湿,内生脾湿,迤逦流连,病状多端[6]。《金匮要略》提出过暑病水湿证治:“太阳中暍,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之”。虽然此方证中的“瓜蒂”吐法今日已不常用,但却是中医学暑湿证治的发端。


  3.1.寒湿在表之证治之从外
  此证即所谓“外感风寒、内伤湿滞”之候。夏月“其令郁蒸”,湿邪盛,饮食起居贪凉,常致伤于寒湿,“饮食不节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化”(《景岳全书》)。于是外证寒湿在表,内证脾湿不运,常见恶寒发热,头身痛,脘腹不适,呕吐泄泻,舌苔白腻等。


  局方藿香正气散为其正治[7]。盖以芳香辟其秽浊,辛燥行其湿阻,宋人方书尚香燥之药,局方六和汤、五积散、不换金正气散皆此类也,后世五加减正气散也可任用。大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏、白术、陈皮、厚朴、桔梗等药均可选用。
西医学所论胃肠型感冒、急性胃肠炎、夏季感冒,凡属外客寒湿、肠胃湿滞者,皆可以此寒湿在表之证、藿香正气散之方论治。


  3.2.湿在少阳之证治之从枢
  局方正气散诸方,可以认为皆从平胃散发展而来。张景岳在平胃散基础上创制了柴平汤,也可谓另开法门。湿滞之胜,岂无郁结?若湿在少阳、膜原、肝胆、半表半里,可以说是湿病的又一变局。湿在少阳证治,经方柴胡之法是其发端,和解少阳枢机、三焦“分消走泄”等都是中医学的经典论治思想。


  暑湿在少阳,则常见寒热往来,口腻口苦,胸胁痞满,心烦懊恼,舌红苔白腻,脉弦滑。医家常参考柴平散、温胆汤、蒿芩清胆汤[5]、达原饮、柴胡达原饮等方证论治,柴胡、青蒿、黄芩、竹茹、草果、槟榔、厚朴等味皆为常用。


  3.3.湿热之证治之从内
  诸“正气散”证候,表湿证与里湿证俱在[7],但证候问题的主要矛盾在于表、外。湿热暑病,或湿热直中,或入里化热,则皆以里湿为本。常见证候如头痛如裹,面色晦黄,身热不扬,身倦重而不痛,口干渴而不引饮,脘痞纳呆,大便黏腻不爽,小便短赤,苔腻水滑,脉濡滑等。


  后世常遵《温病条辨》三仁汤方证论治,清利湿热,宣畅气机,验于临床,信不虚也[9]。而热象显现者,温病学派倡王节斋之说:“治暑之法,清心利小便最好”,后世常法刘河间《黄帝素问宣明论方》名方六一散而加减进退,可选用益元煎、碧玉散、鸡苏散、桂苓甘露饮等方。《丹溪心法》论热郁:“瞀闷,小便赤”,也有方家治湿热之郁时,加用清利小便之法,如藿朴夏苓汤、黄芩滑石汤、甘露消毒丹、连朴饮等。治湿热暑病常用药物有杏仁、滑石、通草、豆寇仁、竹叶、厚朴、薏苡仁、浙贝母、射干、菖蒲等。


  值得注意的是,或证属阳明暑热者,或水湿不著者,或兼燥证者,或老弱阴虚者,当遵禁忌:“数下之,则淋甚”(《金匮要略》),不宜渗泄阴液(张寿甫)。


  西医学所论夏季感冒、胃肠型感冒、急性胃肠炎、膀胱炎、尿道炎,以及湿疹、黄水疮、痱子等皮肤病属于湿者,皆可以此湿热证诸方论治。


  本文敬述圣贤绳墨之言,举隅其法,探求夏季外感病的大致分野,以为临床参考。讲今比古,人类活动之发展,使敢上九天、敢下五洋,早已成为现实,因此,疾病的复杂性也变得非昔日可比。暴于草野,感受暑热雨湿,六淫戾气伤于形者,已不多见,常局限于特定人群;相反,起居无常,食饮无节,嗜欲无厌,妄劳心神,形过于神,藏真不足,常使寒满[10]、郁结、虚风、伏邪等致病。夏季外感热病证候纷繁庞杂,也难以阳暑、阴暑、寒湿、湿热、少阳等一概论之,有时多证杂糅,有时内外相合,热证急变,湿证流连,郁结诸逆,伏留隐现,皆为临证所难,难以尽述。


参考文献:略

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
毕伟博
单位:北京中医药大学第三附属医院(原北京冶金医院)
简介:  中医内科主治医师,北京中医药大学第三附属医院呼吸科,医学博士。   北京中医药学会第四届肺系病
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035