您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

从奇经论治过敏性鼻炎-哮喘综合征
作者:毕伟博[1] 姜旻[1] 崔红生[1] 王琦[2] 
单位:北京中医药大学第三附属医院(原北京冶金医院)[1] 北京中医药大学[2]  
文章号:W139876  
2019/11/12 7:11:38    
文字大小:

  过敏性鼻炎-哮喘综合征(Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome, CARAS)是由世界变态反应组织(WAO)提出的新概念,指同时发生的临床、亚临床上呼吸道过敏(变应性鼻炎, allergic rhinitis, AR)和下呼吸道过敏(支气管哮喘,bronchial asthma, BA),表现为鼻部炎症导致的鼻分泌物亢进、鼻粘膜肿胀、水样清涕、鼻塞,高反应性导致的鼻痒、喷嚏,气道炎症、高反应性(AHR)及气流受限导致的喘息、气急、胸闷和咳嗽等[1]。中医传统上将CARAS归于“哮喘”和“鼻鼽”范畴,诊疗常从哮、咳、太阴肺着眼,可谓之从“正经”论治。从肺系辨治,理法方药颇多成就,但尚不能反应临床全貌,不能解决所有问题。CARAS病象之中,内风、肝肾、脾胃内候为奇经下部及阳明气街所及,风寒外证为奇经上部督脉、脑脊所及,瘀阻、伏根为任督阴阳二络之气所及。CARAS病机所涉肝、肾、脾诸气之变,风、寒、痰、瘀诸邪之作,多关乎奇经气机,甚至本于奇经气化;而古人所谓“脑冷肺寒”(《秘传证治要诀》)、“脑渗为涕”(《素问·解精微论第八十一》)以及《素问·气厥论第三十七》所讲由胞宫依次移热直至于脑而发鼻证等诸多医理,则不离于奇经上下。本文从奇经角度探索CARAS相关理法方药,以求教于同道。


CARAS从奇经上部论治


  奇经上部大势,主气阳。《难经》云:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑。”而“诸髓者皆属于脑”(《素问·五藏别论第十一》)。《素问·骨空论篇第六十》督脉之论与《难经》同中有异:“督脉为病,脊强反折。合少阴上股内后廉,贯脊属肾,与太阳起于目内眥,上额交巅,上入络脑,……入循膂络肾。”督、脑、髓、肾堪为一部,督脑脊背、太阳经脉所部,也为一体,为诸阳之主,在上以脑脊、督为体用,在下以命门、肾为根本,论治所宗,不为相异,皆可从督脑与太阳论治。


  1.从督脑、太阳内外之寒论治

  巨阳主外(《灵枢·营卫生会第十八》),督脑太阳,为诸阳之主,一身之外藩,若太阳寒水乘之,则病寒鼻窒而作鼽(《说文》),中寒家喜欠善嚏(《金匮要略》),“脑冷肺寒”(《秘传证治要诀》),“脑渗为涕”(《素问·解精微论第八十一》),皆为CARAS典型表现。


  内外太阳寒水之气是CARAS发作的重要触发因素。《外台秘要》云:“肺脏为风冷所乘,则鼻气不和,津液壅塞。”《秘传证治要诀》言:“流涕者,脑冷肺寒所致”。《景岳全书》曰:“喘有宿根,遇寒即发。”甚至有学者认为,外寒和体寒是“致病实质”[2]。急性发作以外寒为要,缓解期以里寒为要,方取温督脑、祛表寒、解里寒之剂[2,3],如麻黄附子细辛汤、三拗汤、射干麻黄汤、小青龙汤等;药用麻黄、桂枝、细辛、生姜、附子等辛热之味,治表里之寒。


  2.从督脉、太阳脉经络循行所部论治

  CARAS病在气道,犹在大气道,居两肺之间。《灵枢·本输第二》曰:“颈中央之脉,督脉也”。背者,阳中之阴,胸中之府,两肺之气俞在肩背(《素问·金匮真言论第四》),则气道之俞岂不正在督脉所部。至于鼻部,其气俞于神庭、印堂、素髎、水沟、兑端,正督脉所过。因此,CARAS用药从督脉取法,是自然之理。


  李东垣在《脾胃论》中讲到:“肩背痛不可回顾,此手太阳气郁而不行,以风药散之”;“如脊痛项强、腰似折、项似拔、上冲头痛者,乃足太阳经之不行也。”由此可见,督脊、脑髓、太阳所部,又皆可从太阳经取法。


  肺德清洁,鼻者肺窍,鼻病者肺之候。清通为和,壅塞为病,而通鼻窍之味,也常是督脉之药,如苍耳子散、辛夷散、温肺止流丹等方,苍耳子、辛夷花、鹅不食草、附子、细辛等药,走窜通利于督脑,皆可为用[2,3]。而以风寒为首,六经邪气入头,当取法九味羌活汤、大羌活汤、羌活胜湿汤、荆防败毒散、川芎茶调散等方,荆芥、防风、羌活、白芷、细辛、藁本、蔓荆子、紫苏、薄荷、川芎、菊花等药,入脑督、脊背、太阳等,皆可临证施用。

 

CARAS从奇经下部论治


  奇经下部大势,主阴精,与肝肾先天相渐。《气厥论》讲移热而成鼻渊,源于胞宫、膀胱,终至于督脑鼻窍,发于奇经上部,却源于奇经下部。先天肾精肝血,乙癸同源;冲为血海,任主胞胎;阳明主润宗筋,前与冲脉合于气街、宗筋,后络于督脉,旁属于带脉。奇经下部所系,胞宫、膀胱、冲任、带脉、关元、宗筋、诸阴器,甚至阳明、气街及督脉下半段,皆部位毗邻,经脉相属,经气相通,气化相感,从脏腑辨证体系而论,则传统上统归肝肾。叶天士《临证指南医案》更在实践中提出了许多奇经与肝肾互为论治的理法。“肝肾内损,渐及奇经”而“八脉隶乎肝肾,一身纲维,八脉乏束固之司,阴弱内热、阳微外寒矣,膂脊常痛,经事愆期,血海渐涸,久延虚怯”。


  奇经下部主血络。十二经之外,各有别络,“为血之支”,而任与督在《难经》谓之阴阳二络,任督循行周天,故躯干络脉大部主于任督,叶天士《临证指南医案》更提出“久病宜通任督”;太冲为血海,任脉主胞胎,为阴脉之海,皆主阴血,治血络岂可离于奇经。名老中医朱良春先生总结古人“久病入络”、任督为阴阳二络、“久病宜通任督”、八脉与肝肾相渐等思想为肾-督-络相关理论,提出“久病多虚,久病多瘀,久痛入络,久病及肾”的奇经论治观点[4]。故本文认为CARAS论治,必由奇经与肝肾而入,从内风与血络而出。任督阴阳二络为血络之本,调和络脉之法,主于肝血,而根于奇经。


  1.从奇经虚损论治

  乘危而行,气之常也(《素问·五常政大论第七十》)。邪气太过曰“气淫”,正气不及曰“气迫”(《素问·六节藏象论第九》);长则治,短则病;虚则亢害,弱则拂乱。过敏症状的一派亢害拂乱之象,多存在“虚”的病机因素。中国自古有上中下三丹田、大小周天之说。《黄庭外景经》言及“呼吸庐间入丹田。”下丹田为呼吸之根,正在奇经下部及肝肾胞宫,而上丹田泥丸,正印堂鼻根之处。原有亏虚之根,而内外邪风乘于所胜,堪为病机之本。而CARAS之虚,根于奇经,虚在奇经。


  八脉隶乎肝肾,肝肾渐于奇经,此先天之元,精髓所藏,气息所归,冲任督带、丹田关元、胞宫膀胱、宗筋及诸阴器,甚至阳明、气街之下部,皆为所主。或因先天禀赋,或因五劳七伤,奇经神髓不足,肝肾罴极,命门火衰[3],少火不足以生气,外现肺、脾、肾三脏之虚[4],气弱阳虚,不耐贼邪[5],致易感易发,反复难养。比如,妇人经带胎产诸证,往往伤及奇经精血,若加夙有痰喘之根,临床常见由此引发成病者[2];反之,鼻肺证反复不解者,或伴精亏血少,也是当有之局。


  补奇经当益精填髓,常法也。除此之外,古人还提倡“血肉有情之品”,所谓以有情补有情,“草木药饵,总属无情,不能治精亏之惫”(《临证指南医案》)。于是,诸肾气丸之法、左右归之方,河车大造丸、人参蛤蚧散、人参胡桃汤、龟鹿二仙胶等,灵芝、冬虫夏草、雪莲、何首乌、熟地黄、紫河车、鹿茸、阿胶、桑寄生、巴戟天、胡桃肉,及人参、黄芪、当归、芍药等皆可取之。“无情”合“有情”,壮督脉,补精血,强正气,治病本,调“过敏”。临床中可还在此基础上,助以四君、八珍、琼玉之法,以后天补先天;虚人外感,肺卫不足者,可任玉屏风散、参苏饮等方扶正固卫。此外,缓解期的三伏、三九敷贴,膏方长服,作为辅助疗法,亦有强本之功。


  2.从奇经内风伏根论治

  历代医家论及哮病,常曰有所“宿根”。CARAS发而平复,平而复发,发时证候相类,平复时如无病之人,确似有病根伏于阴处。而无此“根”者,则外因不能引触。即使有所喘嚏时,也依外因不同而各自不同,风有风证,湿有湿象,不相类也。所以本文认同伏有病根之论,犹如草木之有根,未遇其时,则不见枝叶外露于上,值风露之季,必生发而起。


  医家有以痰停为宿根者,有以水饮、瘀血等为宿根者,各有高论[6]。朱丹溪讲“哮喘专主于痰”,《病因脉治》道“哮病之因,痰饮留伏,结为窼臼”,从痰饮论治,似为常法,也存在许多CARAS患者痰涕偏胜、寒饮内停,论治常佐干姜、细辛等温肺化饮[7]。但遵“风为六淫之首”“风之善行数变”“风盛挛急”“诸风属肝”“挛皆属肝”(《金匮翼》)等古义,无论从外因风寒淫邪、内因“宿根”伏邪、风动之病象、隐现之病候来看,内外厥阴风木之气,当为CARAS病本,痰饮仅是病理产物[7]。针对过敏性哮喘,有学者提出:“五脏伏风是过敏性哮喘发病关键,气管痉挛是‘风盛则痉’的病理表现,而痰、瘀等乃病之标”[8],可谓切中要害。很多学者在实践和研究中,其理论和论治主体也皆从内外风木之气,宏论甚多,武维屏教授提出肺病从肝论治[9],首倡调肝理肺法治疗支气管哮喘[10],崔红生教授更进一步提出肺病从少阳枢机论治[11]。肺之外风可循国医大师晁恩祥教授对过敏性鼻炎、支气管哮喘、慢性咳嗽等肺病提出的“从风论治”的思路[12]。


  “君火以明,相火以位”(《素问·天元纪大论第六十六》),厥阴之气阴阳伏现,风木藏象本即如此。CARAS内风伏根,其气“以位”,若龙潜海底,雷寄泽中,伏于奇经真阴之极。内风乖戾之根深伏于“绝阴”之极,海晏河清之时,病象不显;若奇经肝肾虚损、真阴退去为基础,又遇内外邪风同气相求而引触,则风雷不能潜寄,即图穷匕见,风发而起。此正《灵枢·岁露论第七十九》所论医理:“风气留其处,……沉以内搏,故卫气应,乃作也”。


  3.从奇经血络论治内风诸法

  中医所论“风邪”者,涵义广泛,包括吸入性、食入性、接触性、感染性、季节性等多种外在致敏原,侵入途径大多为吸入;与气候因素、精神因素、物理因素(冷热刺激、运动)等也具有一定关系[13]。内风指脏腑功能失调所引起的病气,主要在肝,即所谓“诸风掉眩,皆属于肝”,“偏中于邪风,则为击仆偏枯”(《灵枢·九宫八风》)。而CARAS之风,是伏于奇经真阴之风,风证在于奇经,证候发于奇经之气所布,如督脑、太阳、肝肾、血络等。


  奇经任督者,为阴阳二络(《难经》),是血络之本。久病入络、久病多瘀,故内风与络瘀相搏,成为宿根,反复发作。于是在调补收摄奇经虚损的基础上,“久病宜通任督”,且当通调血络。


  3.1.搜剔奇经内风者,虫药为胜。
  “凡虫蚁皆攻,无血者走气,有血者走血,飞者升,地行者降”(《临证指南医案》)。如僵蚕、蝉蜕、蜂房、全蝎、蜈蚣等皆可。僵蚕能化愚顽之痰,蝉蜕善清肝肺之热,蜂房可攻风毒之痒,全蝎、蜈蚣长于止痉平逆。药理研究也证明了以上药物解除痉挛和抗过敏的作用,可用于来速去亦速[4]、刺激性、痉挛性的证候[7]。有的虫药既可搜内风又能祛外风,如僵蚕、蝉蜕、蜂房等,于CARAS内外风之机,甚为确当。


  3.2.“藤药”入络祛风,也堪大用。
  有研究[14]以“藤药”祛风通络治过敏性哮喘,《本草便读》云:“凡藤蔓之属,皆可通经入络,盖藤者缠绕蔓延,犹如网络,纵横交错,无所不至,其形如络脉。”药如首乌藤、忍冬藤、钩藤、丝瓜藤、鸡血藤等可辨证施用。


  3.3.酸收甘缓之法,可摄奇经之气,挽虚亢之脱。
  CARAS症状急重时,涕泗喷啸,风发狷急,八脉散懈,先天精气虚浮,气亢欲脱。医家常在搜逐风木之侧,佐以酸敛甘缓肝木之法,收冲任之逆,摄督带之约,缓跷脉之急,复维脉之纲,固护肺卫之气,使邪不再入,气不再伤。如国医大师王琦先生的调体脱敏之法[15]、名方过敏煎、经方芍药甘草汤,以及乌梅、白芍、五味子、当归、肉桂、山茱萸、炙甘草等药物的应用[5],也得到了一些药理研究的证实[16]。


  3.4.从胸络痹阻论治,也可谓别开生面。
  《灵枢·寿夭刚柔第六》为论:“病在阳者名曰风,病在阴者名曰痹,阴阳俱病名曰风痹。”更有学者提出哮病等从胸痹论治[7][17],认为胸阳痹阻也是主要病机之一,是痹在“中丹田”冲任之位,当用宣痹开络气之法,方以瓜蒌薤白半夏汤而取效。

 

CARAS从奇经论治病案举隅


  1.《古今医案按》哮喘温通督脉案

  《古今医案按》有哮喘一章,以古人简约的文风,记载了患者“范君”从五旬至六旬反复调治哮喘,直至“宿疾全瘳”的医案。云:“邑有友范君,哮喘已久”,初用金匮肾气丸、金水六君煎、苓桂术甘加味等,“时效时不效”。后来问诊得出“此证向来背脊畏寒,甚则哮发”的特点,在辨证用药中加入嫩毛鹿角、生菟丝子、熟附子、蛤蚧、淮牛膝、羊脊骨、北细辛等味,以“温通督脉,疏刷肺气,开豁浊痰,标本悉能照顾,巧更极矣,宜乎服之,而宿疾全瘳也。”


  2.国医大师王琦教授治疗CARAS验案

  文献[18]载王琦教授医案,患者董某,女,33岁,歌唱演员。2010年11月8日初诊。患者5年前因吸入油烟出现呼吸急促,伴喉中痰鸣,就诊于当地医院,诊断为支气管哮喘,经解痉平喘治疗后症状有所缓解。后每遇油烟及冷热刺激即发呼吸急促,伴喉中痰鸣之症,实感困扰生活及工作。多方求医疗效不佳,每需激素喷剂控制症状。刻下,患者每日丑时至寅时间发作一次,且每遇外因刺激随即发作,发作时咽痒、咳喘、喉中哮鸣有声、气短气逆、难以平卧,需喷万托林2~3揿方能缓解。未发时鼻塞、胸闷,时有咯痰,色黄,口干,纳可,二便调;诊舌淡红,苔薄黄,脉滑数。过敏原查为风尘螨、尘土螨、室内空气螨,四级过敏。既往过敏性鼻炎、荨麻疹病史。其大伯及祖母患曾患过敏性疾病,卒于肺气肿。


  诊断当为CARAS发作期。王琦教授循体-病-证三维辨治模式[15],以“辛凉宣泄、祛痰利肺、解痉平喘”[18]为法,参“特禀质”思想而治方如下:炙麻黄9g、杏仁10g、生石膏先煎30g、炙甘草6g、乌梅15g、蝉衣10g、无柄灵芝6g、百合20g、金荞麦20g、浙贝母10g、射干10g、地龙10g。服药次日即胸闷大减,喘息渐平,药后哮喘一直未作,偶有胸闷、咳嗽,伴喑哑、口干。服药期间停用所有西药。


  分析国医大师方药,虽曰急证、实证,以麻杏甘石“辛凉宣泄、祛痰利肺、解痉平喘”为法,但本文认为仍有取法奇经论治之意。王琦教授常用灵芝、首乌或首乌藤调体[18],灵芝、首乌皆奇经之药。如《神农本草经》曰:灵芝能“增慧智不忘”,“益肾气”,“主耳聋,利关节,益精气”;《本草纲目》谓之“疗虚劳”,可称强壮奇经之药;《本草纲目》讲首乌:“能收敛精气,所以能养血益肝,固精益肾,健筋骨,乌发,为滋补良药,不寒不燥,功在地黄、天门冬诸药之上。”至于乌梅、百合、甘草酸甘缓急,收摄冲带维跷,地龙、蝉衣搜逐血络,也是奇经论治应有之意。加麻黄、杏仁、射干宣降于奇经上部,石膏、金荞麦、浙贝母清解肺热之标,则成标本兼顾之功。


  综上所述,CARAS从奇经论治可谓肺系证治体系的补阙与附翼。盖证治之大略,病势急骤者,从奇经上部为论,可从寒热候之,从太阳、督脑的在外、在上、在表的病位和病因论治,去其引触之力,则病气平复;病势缓时,从奇经下部为论,填补真阴,以掩隐之不使骤发;病势至深,则必从奇经阴精血络为论,于真阴中平调解利厥阴风木之气,并收摄冲带,通和任督,搜剔血络。五行之秀,傍及万品,若见鼻肺之症,概以鼻肺论之,奇经所部,八脉之象,气化多歧,尽不见查,可谓囿之于物。人之所钟,道之所然,仰观吐曜,俯察含章,有心之器,其无文欤?愿以此初探之浅狭,屈高士之目,致斧正之查。


参考文献:略

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
毕伟博
单位:北京中医药大学第三附属医院(原北京冶金医院)
简介:  中医内科主治医师,北京中医药大学第三附属医院呼吸科,医学博士。   北京中医药学会第四届肺系病
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035