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PCI术中常见急危重症的诊治
作者:李志娟[1] 
单位:河南科技大学第一附属医院开元院区[1]  
文章号:W139911  
2019/11/13 7:42:48    
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  经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)是目前冠心病治疗的主要方法之一,能够解除冠脉狭窄,改善心肌供血,缓解患者症状,改善预后。但是,PCI术中及术后可能会发生各种各样的并发症,出现各种急危重症,如不能及时识别及处理,往往危及患者生命。本文对PCI术后常见的一些急危重症简要介绍如下: 一、心包填塞:据文献报道,PCI术中心包填塞的发生率为0.12%-0.21%。

  经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)是目前冠心病治疗的主要方法之一,能够解除冠脉狭窄,改善心肌供血,缓解患者症状,改善预后。但是,PCI术中及术后可能会发生各种各样的并发症,出现各种急危重症,如不能及时识别及处理,往往危及患者生命。本文对PCI术后常见的一些急危重症简要介绍如下:


一、心包填塞:据文献报道,PCI术中心包填塞的发生率为0.12%-0.21%。发生的主要原因为:

  1.AMI心脏破裂;
  2.冠脉破裂、穿孔;
  3.其他如房间隔穿刺、射频消融术等导致。


  1.症状:
  (1)介入操作过程中或之后突然出现胸闷气短、呼吸急促、烦躁等症状。
  (2)可有迷走神经功能亢进表现,如恶心呕吐等。


  2.体征:
  (1)血压:血压下降、脉压差减小。
  (2)心率:心率上升或减慢,心脏听诊示心音减弱甚至消失。


  3.辅助检查:
  (1)X-ray:心影搏动消失,心影内可发现与心影隔开的随心脏搏动的半透亮的环状带。
  (2)超声心动图:可见有心包内液性暗区。


  4.诊断:
  结合临床表现及相关辅助检查,尤其是心脏超声,诊断并不困难,但应注意心包填塞起病及病情发展较快,应早发现、早诊断、早处理。


  5.治疗及护理:
  (1)术中监护:密切观察病情变化,监测神志、血压、心率及心电图变化。
  (2)心理疏导:安慰病人消除其紧张、恐惧心理;此外护士一定要沉着、冷静配合抢救。
  (3)x线透视发现心影扩大及心脏搏动减弱,应果断行x线透视引导下心包穿刺,可置入6F动脉鞘抽液,放出心包积血,减低心包压力,可迅速缓解心脏压塞的症状和体征,而不必等超声心动图。
  (4)抽出的血液及时回输,以增加血容量,且防止病人术后贫血发生。
  (5)如出血量不多,血流动力学稳定时可在心包腔内置人中心静脉导管或猪尾管引流。
  (6)心包穿刺放液仍不能缓解者:应立即外科治疗,行心包开窗减压术或冠状动脉缝合术。

 

二、室颤:冠脉介入术中发生率约0.1%。


  1.临床表现:循环呼吸骤停,继之全身抽搐,意识丧失甚至死亡,呈阿-斯(Adams-Stokes)综合征。听诊心音消失,无脉搏,无血压。


  2.心电监护表现:波形、振幅与频率均极不规则,无法辨认QRS波、S-T段与T波,500次/min振幅大小不一且不规则的室颤波。


  3.发生原因:
  (1)AMI、严重冠脉病变;
  (2)导管嵌顿左主干、右冠开口,超选圆锥支等;
  (3)严重缺血、缺氧;
  (4)电解质紊乱、酸碱失衡;
  (5)左心导管检查术导管刺激。


  4.治疗:
  (1)直流电除颤:1)模式:非同步模式;2)能量选择:200~360J。
  (2)药物治疗:1)肾上腺素:用于电击无效的室颤及无脉室速,严重低血压可给予去肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺;2)肾上腺素和除颤无效者:可给予抗心律失常药物,如胺碘酮和利多卡因;3)碳酸氢钠:用于呼吸性酸中毒及乳酸酸中毒。

 

  3.埋藏式心脏复律除颤器(ICD)


  5.处理要点:
  (1)心电及压力出现异常立即提示术者,迅速将引起刺激的导管材料撤离血管,尽快改善心肌血灌注或防止机械再刺激。
  (2)患者有意识时,嘱其用力咳嗽,起振动胸廓作用,帮助心脏规律运动。
  (3)患者意识不清时,立即叩击患者胸部,并紧急行胸外按压。
  (4)迅速准备好抢救药品(阿托品、多巴胺、利多卡因等)。
  (5)迅速准备除颤,暴露患者胸部,预防除颤时皮肤灼伤,同时观察转复情况必要是否反复除颤
  (6)准备临时起搏器及导管材料,必要行起搏治疗准备IABP机器及IABP导管材料,必要时使用。


三、心源性休克:


  1.诊断标准:
  (1)血压下降:
  原血压正常者:收缩压£10.7kPa(80mmHg),舒张压<8.0kPa(60mmHg)。
  原有高血压者:收缩压<12.0kPa(90mmHg)(持续半小时以上);或从原水平降低30%以上;或血压下降³10.7kPa(80mmHg)


  2.临床表现:周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现
  (1)呆滞、烦躁、打哈欠、出汗、表情淡漠,神志不清
  (2)面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀
  (3)脉搏快而细
  (4)尿量<20ml/h或<400ml/d
  (5)呼吸浅促,临终前有呼吸不规则或暂停表现
  (6)肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。


  3.处理:
  (1)早期发现:注意持续血压监测
  (2)临床症状:打哈欠、出汗、意识改变、淡漠等
  (3)一般处理:补充血容量;血管活性药物;IABP;维持呼吸道通畅;内环境稳定。
  (4)寻找并处理病因。


  4.治疗:
  (1)一般处理:绝对卧床,尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测,建立静脉通道;
  (2)吸氧:氧浓度29%~39%,可用鼻管、面罩、插管等方式;
  (3)扩容;
  (4)血管活性药物:多巴胺,间羟胺,去甲肾上腺素;
  (5)机械辅助装置:IABP、ECMO等。

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作者简介
李志娟
单位:河南科技大学第一附属医院开元院区
简介:  河南科技大学第一附属医院开元院区心内科主任,主任医师,硕士研究生导师。全国冠心病介入培训导师。
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