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急性脑梗死后颈动脉狭窄的手术决策
作者:赵志青[1] 
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院[1]  
文章号:W139932  
2019/11/13 16:11:27    
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  脑卒中是影响全球数百万人的最重要且最严重的血管疾病之一[1]。《中国脑卒中防治报告2018》指出我国每12秒就有一人发生脑卒中,每21秒就有一人死于脑卒中,脑卒中是我国国民致死和致残的首位原因。据推算≥40岁居民脑卒中现患人数约为1242万。此外,报告指出脑卒中的复发率也较高,首次脑卒中后1年复发率高达17.1%。   急性缺血性脑卒中,即急性脑梗死,是最常见的卒中类型,我国70%的脑卒中患者归因于急性缺血性脑卒中。

  脑卒中是影响全球数百万人的最重要且最严重的血管疾病之一[1]。《中国脑卒中防治报告2018》指出我国每12秒就有一人发生脑卒中,每21秒就有一人死于脑卒中,脑卒中是我国国民致死和致残的首位原因。据推算≥40岁居民脑卒中现患人数约为1242万。此外,报告指出脑卒中的复发率也较高,首次脑卒中后1年复发率高达17.1%。


  急性缺血性脑卒中,即急性脑梗死,是最常见的卒中类型,我国70%的脑卒中患者归因于急性缺血性脑卒中。约25%的缺血性脑卒中是由颈内动脉狭窄原因引起的[2]。这部分患者卒中后进行颈动脉血运重建的手术时机及手术方式如何选择是目前临床医师需要面临的关键问题,该问题需考虑患者急性脑梗死后早期颈动脉重建手术收益和风险来决定。


1.手术时机

  颈动脉狭窄导致的急性脑梗死短期卒中复发风险高,多达10%出现短暂性脑缺血发作或轻微中风的患者会发生症状恶化或反复发作的中风[3]。超过50%的卒中复发发生在48小时内[4],20.9%的患者在72小时内卒中复发,27.6%的患者在2周内卒中复发[5]。颈动脉狭窄导致的卒中在2周内的复发风险是其他原因引起卒中的5倍[6]。因此TIA或轻度中风患者时需要紧急处理。


  早先的《美国卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》提出短暂性脑缺血发作(TIA)或非致残性卒中的患者,没有禁忌证且治疗指征时,在发病2周内进行颈动脉血运重建治疗。我国2014的《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》同样建议TIA或缺血性卒中的患者有颈动脉血运重建的治疗指征时,如无早期再通禁忌证,应在2周内进行手术。2018年最新的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》则建议应个体化决定对经临床或脑部影像显示脑梗死核心小、缺血低灌注脑组织范围大的患者行颈动脉内膜剥脱术。同时ECST,NASCET和VA309的数据指出手术对狭窄率不到30%的患者是不利的,对狭窄率30-49%的患者是没有获益的,对狭窄率50-69%的患者是有部分获益的,而对狭窄率≥70%和接近闭塞的患者是高度获益的[7]。在2周内,对狭窄率≥70%的急性卒中患者进行颈动脉血运重建手术,降低其5年内同侧颈动脉供血区卒中风险30.2%;在3~4周内进行治疗可以降低17.6%;在5~12周内进行治疗可以降低11.4%。而在2周内,对狭窄率50%-69%的急性卒中患者进行颈动脉血运重建手术,降低其5年内同侧颈动脉供血区卒中风险14.8%;在发病2周后进行治疗无显著获益[8]。另有多项研究表明在2周内进行早期颈动脉血运重建的并发症发生率并无明显增加,于2天内、3-7天内、8-14天内三个时间节点进行早期颈动脉血运重建手术治疗后并发症的发生率差异无统计学意义[9-11]。因此证明指南所普遍推荐的早期颈动脉血运重建是安全可靠的。


  急性脑梗死后早期颈动脉血运重建手术获益远大于风险,在2周内进行早期血运重建,可以使发生TIA或非致残性卒中的患者获益且并不增加围手术期的并发症发生率。应及早对无手术禁忌证且符合手术治疗指征的急性脑梗死后颈动脉狭窄患者进行早期血运重建治疗,从而使患者从中获益。


2.术式选择

  2016一篇发表于Lancet的RCT研究[12]指出在70岁及以上的患者中,CEA明显优于CAS。老年患者接受CAS后围手术期卒中风险的增加。相对于动脉内膜切除术,中度再狭窄(50%-69%)的发生在支架植入术后更频繁发生,并增加了这部分患者的同侧卒中风险[13];而在重度狭窄患者中则无明显差异。因此急性脑梗死后采用CEA进行早期颈动脉血运重建相较于CAS更安全可行[14]。急性脑梗死后早期颈动脉血运重建手术,满足手术治疗适应症的70岁及以上或中度颈动脉狭窄患者推荐采用CEA。


参考文献:略

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作者简介
赵志青
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院
简介:  教授、主任医师、医学博士、博士生导师。   长海医院外科及野战外科教研室主任。中国医师协会腔内
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