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累及大血管的腹膜后肿瘤切除
作者:黄建华[1] 
单位:中南大学湘雅医院[1]  
文章号:W139933  
2019/11/13 16:49:02    
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  侵犯大血管的腹膜后肿瘤,很多外科医师常常认为无法切除,而放弃治疗,或者因为侵犯大血管而不敢彻底切除,仅作局部或部分切除,这就使病人失去了肿瘤根治的机会。血管外科医师,因为有处理血管和重建血管的能力,对于累及大血管的腹膜后肿瘤应该收治到血管外科。本文介绍我科在处理累及到大血管的腹膜后肿瘤的一些实例,谈谈处理经验。 一、术前评估  1.术前增强CT、CTA、MRA检查详细了解肿瘤与周围血管和脏器的关系。

  侵犯大血管的腹膜后肿瘤,很多外科医师常常认为无法切除,而放弃治疗,或者因为侵犯大血管而不敢彻底切除,仅作局部或部分切除,这就使病人失去了肿瘤根治的机会。血管外科医师,因为有处理血管和重建血管的能力,对于累及大血管的腹膜后肿瘤应该收治到血管外科。本文介绍我科在处理累及到大血管的腹膜后肿瘤的一些实例,谈谈处理经验。


一、术前评估

  1.术前增强CT、CTA、MRA检查详细了解肿瘤与周围血管和脏器的关系。特别是与腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉、髂动静脉、门静脉的关系。判断与血管的相关性,是推移、包绕、压迫,还是侵犯到血管腔内。类型不同,难度不一样,处理还是保留血管也不一样。


  有条件的医院可以进行 3D重建将血管与周围器官之关系更直观,心中有数。

 

图1.肿瘤推移血管

 

图2.肿瘤包绕血管

 

图3.肿瘤压迫血管


二、重建血管的必要条件

  1.患者能耐受大手术。
  2.肿瘤无远处转移和种植转移。
  3.医师有能力处理和重建血管。
  4.病人家庭有经济能力。
  5.对手术有要求和理解后果。


三、各种血管重建的要点

  1.下腔静脉与肾静脉的重建

  a、肾静脉平面以下下腔静脉可以切除,而不必重建。
  b、肝下肾静脉以上,下腔静脉需要重建,如为长期慢性已闭塞,有侧支循环也可不重建。

 

图4.肾静脉、下腔静脉被包绕分离出来

 

图5.肝癌、下腔静脉癌检,已完全闭塞可不必重建


  2.  腹主动脉、髂血管切除重建,腹主动脉由于壁厚、有外膜成为血管鞘,有时仔细分离可以不必切除腹主动脉。

 

图6. 腹主动脉与肿瘤分离切除
腹主动脉完全包绕,则连同肿块一起切除


图7. 下腔静脉、右髂动脉切除重建


  3. 腹主动脉、下腔静脉同期切除重建。对于下腔静脉和腹主动脉完全包绕成一团,可以从腹主动脉上下端阻断,下腔静脉阻断一起整块切除,加双人工血管置换,这种手术在国内都罕见。

 

图8.腹主动脉、下腔静脉同期切除重建


  4.腹膜后肿瘤连同血管切除、重建(累及脏器切除)。

  某些肿瘤侵犯髂动静脉同时也侵犯输尿管、膀胱、直肠,为了保证根治切除,医师在置换血管的同时,可以切除输尿管。若同侧输尿管缺损长度大于5CM则需要连同同侧肾脏一起切除。

 

图9.肿瘤累及髂动静脉及左输尿管,同时切除左输尿管、肾脏、左侧髂动脉静脉


  5.肠系膜上动脉受累时,若有根治切除治疗的可能,可以切断部分肠系膜上动脉,但必须行吻合或者移植一段血管重建。


  腹膜后肿瘤切除如果累及大血管是一种较大的手术,要进行充分的评估,与家属充分的沟通,医师做好血管重建的准备,并注意围手术期处理,防止并发症发生,还是能够达到较好的效果的。

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作者简介
黄建华
单位:中南大学湘雅医院
简介:  主任医师,教授,医学博士。   现为中南大学湘雅医院外科教授、血管外科主任、普通外科副主任、硕
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