您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

影响血液透析患者人工血管动静脉内瘘通畅性的因素——
一项54例人工血管动静脉瘘患者的回顾性分析

作者:乔彤[1] 张明[1] 胡永伟[1] 
单位:南京鼓楼医院(南京大学医学院附属鼓楼医院)[1]  
文章号:W139936  
2019/11/13 19:22:20    
文字大小:

  在过去的几十年中,慢性肾病CDK患者逐年增加1。CDK已然对现代医学提出了严峻的考验。血液透析作为肾病患者的“肾脏替代疗法”,其通路维护的重要性也不言而喻。目前,多国指南指出自体动静脉内瘘(AVF)应为血液透析患者首选的血液透析通路2。然而,对于自体血管资源耗尽的患者,移植人工血管动静脉内瘘(AVG)成为了强有力的补充方法3。现对我院血管外科2012年1月至2017年4月行上肢人工血管动静脉内瘘的病例进行回顾性分析,统计相关因素对AVG通畅性的影响,报告如下。

  在过去的几十年中,慢性肾病CDK患者逐年增加1。CDK已然对现代医学提出了严峻的考验。血液透析作为肾病患者的“肾脏替代疗法”,其通路维护的重要性也不言而喻。目前,多国指南指出自体动静脉内瘘(AVF)应为血液透析患者首选的血液透析通路2。然而,对于自体血管资源耗尽的患者,移植人工血管动静脉内瘘(AVG)成为了强有力的补充方法3。现对我院血管外科2012年1月至2017年4月行上肢人工血管动静脉内瘘的病例进行回顾性分析,统计相关因素对AVG通畅性的影响,报告如下。


资料与方法


  1、一般资料

  选取我院血管外科2012年1月至2017年4月行上肢人工血管动静脉内瘘术的肾病患者,排除随访信息不完整的患者,其中男性28人,女性26人。患者年龄介于30-83岁之间,平均年龄58.4岁。4例患者死亡。患者居住地均为江苏南京。


  2、手术过程

  2.1 适应症:所有患者术前均进行相关评估,包括血管B超和上肢血管CT,确定是否合适AVG术式。对于前臂血管条件较差、浅静脉血管直径过小(<2.0mm)、之前多次行AVF手术耗尽前臂血管资源以及反复穿刺造成前臂瘢痕增生的患者,选择行AVG术式。


  2.2 麻醉方式:所有患者均选择臂丛下麻醉。


  2.3 人工血管:所有入组的患者均选用Gore-TEX 6mm*40cm人工血管,材质为聚四氟乙烯 (PTFE)。


  2.4 手术方式:所有患者均为前臂或上臂AVG。以前臂AVG为例:于肘部做横行切口,长约3cm,仔细分离显露肱动脉以及相关静脉1.5~2cm(包括头静脉、贵要静脉、周正中静脉和肱静脉),阻断血流并绕带备用。利用隧道器做皮下隧道,并置入人工血管。人工血管两端修剪成斜面,两端分别与静脉、动脉行端侧吻合。吻合方式为7-0prolene线做连续外翻吻合。开放血流检查吻合情况是否良好。速即纱止血后缝合切口。术后可于人工血管及吻合口处触及震颤则认为手术成功。


  2.5术后处理:所有患者术后切口局部加压包扎,并予以口服迈之灵改善患者术肢肿胀。术中术后均未予以常规抗凝治疗。


  3、术后随访

  通过收集患者术后就诊资料,以及通过患者电话、网络进行数据收集。统计患者年龄、性别、基础疾病、手术方式、相关并发症(包括并发症的处理方式、并发症发生及处理次数)、中心静脉置管情况。并对所有患者行血管B超检查,记录人工血管内径以及血管吻合口上方动脉内径。随访时间截止至2018年4月。


  4、统计学处理方法

  单因素分析,定量资料的组间比较采用独立样本T检验或Wilcoxon秩和检验;定性资料的组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。多因素分析,以是否狭窄为因变量,单因素分析中有意义的变量为自变量进行logistic逐步回归,计算O R及95%可信区间。所有统计分析采用SPSS21.0统计软件,P≤0.05认为差异有统计学意义。


结果

  本组研究的患者手术成功率100%,术后4-8周均进行顺利透析。每月透析8-12次。平均随访时间25个月(12-80个月)。随访期间4例患者死亡,死亡原因与AVG并发症无关。我们统计到,AVG术后一年的初级通畅率为50%,两年的初级通畅率为22.2%。一年的再次通畅率为81%。


  我们根据AVG的一年的初级通畅率将入组病例分为两组:狭窄组和非狭窄组。利用卡方检验或Fisher精确概率法对狭窄发生的因素进行分析得出:年龄可能是狭窄发生的独立危险因素(p=0.004),而性别、基础疾病对狭窄是否发生无关。(见表1)

 

表1


  注:T为独立样本检验统计量;Chisq为卡方检验统计量;Fisher为精确概率法。


  所有患者人工血管的流入动脉均为肱动脉,流出静脉包括肘正中静脉(10例)、贵要静脉(22例)、头静脉(8例)、肱静脉(14例)。B超测量肱动脉平均内径(3.71±0.57)mm。使用AVG前有同侧中心静脉置管史的有19例患者。根据独立样本T检验和Fisher精确概率法分析得出:肱动脉内径可能为影响狭窄的危险因素。


表2


  以是否狭窄为因变量,单因素分析中有意义的年龄和肱动脉内径为自变量,进行logistic逐步回归。结果如下(表3):


表3 多因素分析

 

  年龄与肱动脉内径为狭窄的独立危险因素。肱动脉内径越小,越可能发生狭窄;年龄越大,越可能发生狭窄。


讨论

  血管通路是血液透析患者的生命线。本研究中,大部分患者在行AVG术前均有1-2次的自体动静脉内瘘的建立。且35.2%的患者有中心静脉置管史,对于血透通路的再次建立来说存在一定的困难。


  AVG通畅障碍的高发生率4对血透通路的建立与预后提出了挑战。其主要原因是狭窄,这是由于人工血管在植入后,侵袭性新生内膜增生形成,造成血栓发生,结局为血栓性闭塞5。AVG一年和两年的初级通畅率分别在40-50%和20-30%之间。二次通畅率从70%到90%(一年)不等6,与本研究结果相当。


  来自捷克的一项回顾性研究对333例行AVG的患者进行分析得出,糖尿病、慢性心力衰竭、高血压对人工血管移植物的通畅性无显著影响,冠状动脉疾病负面影响血管通路的累积通畅率9。本组研究中仅有两例患者有冠心病病史,并都行冠状动脉支架置入术,长期口服抗凝、抗血小板药物药物。对于肾病患者,促凝血因子和抗凝血因子由于疾病本身的性质而在终末期肾衰竭中发挥重要作用,同时抗凝药物的药代动力学和药物性质也发生了改变11,目前各指南均未指出术后必须行抗凝或抗血小板药物治疗。但也有证据表明,AVG患者术后服用阿司匹林和P2Y12抑制剂能够使AVG通畅率得到提高12。


  越来越多的文献表明,与年轻患者相比,老年患者的血液透析通路通畅率较低13 14。年龄是一个非常复杂的因素,尤其是对于老年患者来说,高龄代表着患者的身体状况较差,各种器官功能不佳。老年血液透析患者的生存时间明显缩短,70岁以上患者的18个月血液透析患者的生存率为50%,而年轻患者为75%15。本研究也观察到了年龄对狭窄发生的影响。


  合适的流入道是影响AVG血流是否通畅的主要因素。原则上,远端桡动脉流入可以使缺血性并发症最小化,有报导桡动脉和肱动脉作为流出道1年的主要通畅率有显着差异(53.8%比24.4%; P  = 0.032)10。但是在患有糖尿病和外周血管疾病以及妇女和儿童的患者中可能存在问题7。远端动脉如桡动脉可能会因为动脉硬化、斑块而发生流入不足的问题8,此时需要更近端的动脉提供透析通路血流流入。一项研究指出,动脉直径与主要通畅率之间存在显著关联(P=0.042)。但这篇文章同时也指出,内径更大的流入动脉可能会导致更低的通畅率16。


  在美国,81%的患者使用中心静脉导管进行首次血液透析17。然而中心静脉置管的长期使用,会造成菌血症的发生18 ,同时也会引起中心静脉狭窄19-20。这种影响对患者之后血透通路的建立来说是不利的。在一项回顾性观察研究中,AVF 在有透析导管病史的患者中失败率较高21,这可能是因为中心静脉导管引起的中心静脉狭窄导致血液动力学改变,阻止同侧AVF成熟或诱导其早期血栓形成。如果是这样,对AVG也会有相同的影响。本研究中并未观察到有同侧中心静脉置管史的患者更容易发生狭窄,这可能是因为数据样本量不足造成的。


  这项研究有许多显着的局限性。首先,这是对一项随机试验的回顾性分析,且数据样本量受到局限,因此我们的分析可能容易受到其他因素的影响。其次,我们没有用于AVG的肱动脉流入和流出静脉的术前直径,这些可能是我们分析中没有考虑到的重要变量。第三,我们从该分析中排除了所有非PTFE移植物,因此,这些结果可能不适用于生物AVG或非PTFE移植物。此外,这些结果可能不适用于基于除肱动脉以外的动脉的AVG,因为这些移植物被排除在本研究之外。


  总之,我们成功地分析了一些来自前臂上肢,基于肱动脉的AVG的患者通畅率的危险因素。对于该因素的分析,更为详尽的分析有待进一步开展。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
乔彤
单位:南京鼓楼医院(南京大学医学院附属鼓楼医院)
简介:乔彤,南京鼓楼医院血管外科主任,主任医师、教授,博士生导师。科研领域:动脉粥样硬化发生机制,支架人造
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035