您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

原位与体外预开窗技术在主动脉弓部三分支重建中的不同体会
作者:刘晓兵[1] 陆信武[1] 
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院[1]  
文章号:W140039  
2019/11/17 19:57:25    
文字大小:

  由于解剖学及血流动力学因素,主动脉疾病好发于主动脉弓部及升主动脉,传统上采用弓部置换手术,但存在高死亡率和并发症率,推广应用有限。近年来,主动脉腔内修复术的微创、安全、有效等优点已经获得广泛认可,但同时处理弓上三分支仍是腔内修复的难点。目前弓上分支重建主要采用烟囱、开窗和分支支架等方法,其中开窗技术综合应用最普遍,主要包括体内原位开窗和体外预开窗。两种技术孰优孰劣一直有争论,对于弓上“三开窗”,笔者综合个人经验和文献报道谈谈不同体会。

  由于解剖学及血流动力学因素,主动脉疾病好发于主动脉弓部及升主动脉,传统上采用弓部置换手术,但存在高死亡率和并发症率,推广应用有限。近年来,主动脉腔内修复术的微创、安全、有效等优点已经获得广泛认可,但同时处理弓上三分支仍是腔内修复的难点。目前弓上分支重建主要采用烟囱、开窗和分支支架等方法,其中开窗技术综合应用最普遍,主要包括体内原位开窗和体外预开窗。两种技术孰优孰劣一直有争论,对于弓上“三开窗”,笔者综合个人经验和文献报道谈谈不同体会。


术前CTA数据测量的要求:

  体外预开窗需要窗口对位精准,CTA的阅读能力要求在“三开”时特别高,需要考虑血管径线测量、分支切线位投照角度、弓部展开角度、分支根部分布、各分支间距、CTA与DSA匹配度等多种数据,而原位开窗不牵涉术中对位问题,主动脉支架植入体内后,通过分支动脉逆向随机开通,仅需获取主动脉近远端锚定区直径、病变长度、各分支直径等基本数据。


主体支架的使用:

  弓部解剖多变,目前能适应跨弓要求的支架有限。易于行体外预开窗的可拆装支架的柔顺性都不太适合跨弓要求,而且头端的裸支架和长锥形头,使其释放后难以避开升主动脉内膜易损区,导致逆撕。柔顺性好的拉线释放支架不能行预开窗,但原位开窗没有影响,其短锥形头和无裸架设计,使其可以几乎全程覆盖升主动脉,避开内膜易损区。


主体支架窗口形态和结构破坏程度:

  在电镜下,无论激光还是针刺原位开窗,窗口均可以保持其圆整光滑性,扩张后窗口四周膜性材料累积效应可保持与分支支架的紧密贴合。部分预开窗采用剪除大片覆膜的大开窗方案,对支架结构破坏程度大。
主体支架释放稳定性要求:预开窗要求主体支架稳定精准释放,前后左右均不可有大偏差。一旦移位,已开窗口所致的内漏问题,很难解决。原位开窗,可以允许主体支架在开窗范围内一定的释放偏差。


主体支架放大率:

  主体支架需要一定的放大率来减少移位,但过大后易导致逆撕,开窗后通过分支支架的固定作用可以尽可能的减小放大率。但部分预开窗后不放裸支架的方案仍必须有一定放大率来减少移位,增加了潜在逆撕风险。


主体支架开窗位置:

  体外预开窗可以对开窗位置做调整,尽量避开主体支架金属丝,但主体有大弯侧加强筋的调整范围也有限。原位开窗位置有一定的随机性,很难完全避免开在金属丝夹角内,造成分支支架受压,通过充分的球囊预扩和后扩,或裸支架加强,大部分能术中解决。


风险和并发症:

  根据本中心数据和文献荟萃分析,两种技术的死亡率和脑血管并发症都相当低(2-3%)。预开窗通过3D打印和束径技术,可以尽可能少的移动支架去对位,脑血管意外明显减少,束径后也可不进行脑保护,有一定的技术优势。但在术中术后I型或II型内漏及再次干预方面,原位开窗优势比较明显。对于支架拆装和3D模型造成的潜在移植物感染问题目前还没有确切案例报道。


学习曲线:

  两种技术开窗的方式还是有本质不同,预开窗需满足3个窗口同时一次对位,从“单开”过渡到“三开”的变数增加明显,学习曲线必然拉伸。而原位技术是逐个依次开窗,掌握了“单开”,等于同时掌握了“三开”技术,仅需熟悉脑保护操作即可。同时,左锁骨下动脉的原位开窗相对最困难,但不需要脑保护,可有充分时间来熟练开窗过程,缩短学习曲线。


  篇幅有限,不能对其他细节差异做全面分析。综合来讲,原位开窗技术在弓上“三开窗”方面有总体优势,可以使用适合跨弓的大支架,从而解决更多复杂的弓部乃至整个升主的病变,学习曲线相对更短,技术简单,可以让更多的临床医师掌握。但目前的支架仍然不是为原位开窗而设计,不能完全符合弓部特点,支架金属丝的卡压问题也需要更好的解决方案。对于部分已熟练掌握预开窗技术的单位,弓上“三预开”仍有“不需脑保护”等技术优势。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
陆信武
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院
简介:  主任医师,教授,博士,博士研究生导师。血管外科主任,上海交通大学血管病诊治中心常务副主任。  
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035