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ACR丨2020痛风临床实践指南(草案)要点抢先知
作者:余金泉[1] 
单位:卓正医疗[1]  
文章号:W140088  
2019/11/20 7:13:46    
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  11月13日美国风湿病学会(ACR)学术年会进入尾声,最后一场学术专场隆重发布了2020ACR痛风临床实践指南(草案)。本次指南修订共涉及42项推荐,因时间精力有限,暂不逐一翻译,择其要点共享之。 指南考量的决定性/重要重点:   1.临床控制:包括痛风发作的控制、痛风石和关节疼痛;   2.血尿酸水平;   3.严重不良事件(药物不良反应);   4.经济效益。

  11月13日美国风湿病学会(ACR)学术年会进入尾声,最后一场学术专场隆重发布了2020ACR痛风临床实践指南(草案)。本次指南修订共涉及42项推荐,因时间精力有限,暂不逐一翻译,择其要点共享之。


指南考量的决定性/重要重点:
  1.临床控制:包括痛风发作的控制、痛风石和关节疼痛;
  2.血尿酸水平;
  3.严重不良事件(药物不良反应);
  4.经济效益。


推荐分类:
  支持或反对;


推荐强度:
  强推荐(Strong):获益远大于风险;
  有条件推荐(Conditional):获益风险平衡。


生活方式管理:
  有条件推荐:
  1.限制酒精摄入;
  2.限制高嘌呤饮食;
  3.限制高果糖玉米糖浆摄入;

  有条件反对:
  无论疾病活动情况,反对维生素C补充剂应用-实力打脸国内保健控制痛风流。


降尿酸治疗指征:
  支持:
  1.痛风引起的放射学破坏;
  2.频繁发作(≥2次/年);
  3.存在痛风石;
  以上1-3为强推荐。
  4.非频繁发作(以往曾发作一次以上痛风,但发作频次<2次/年);
  5.第一次发作(慢性肾脏病CKD3期以上,血尿酸≥9mg/dL即540μmol/L或存在泌尿系结石);

  4和5为有条件推荐。

  反对:
  有条件反对无症状高尿酸血症进行药物降尿酸治疗。


降尿酸治疗的时机:
  病人在急性发作时,一旦判断病人具有降尿酸治疗的指征,有条件推荐发作期间就应开始降尿酸治疗,而不是等急性发作缓解后再开始降尿酸治疗。

 

  笔者按:此条与以往推荐大不一样,以往指南和治疗推荐多推荐急性发作缓解后再开始降尿酸治疗。


降尿酸治疗一线用药:
  1.强烈支持别嘌醇;

 

  2.慢性肾脏病CKD3期以上者,强烈推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)-别嘌醇或非布司他,而不选择促尿酸排泄药物(丙磺舒)。

 

  3.强烈反对选择重组的聚乙二醇化尿酸氧化酶/普瑞凯希(Pegloticase)作为一线用药。


达标治疗:
  1.治疗目标:血尿酸<6mg/dL即360μmol/L,对于特定人群目标血尿酸值应控制更低;

 

  2.不论是否有肾功能损害,降尿酸治疗均应从小剂量起用逐步加量:比如别嘌醇100mg每天起用,非布司他40mg每天起用(笔者按,基于日本的一些研究,或许亚裔非布司他可以采取更低的起始剂量);


  3.包括非医生人员在外的扩大化护理(此条笔者不太确定,原文为augmented package of care by non-MDs)。

 

降尿酸治疗的疗程:
  相对于停药,更推荐无限期使用降尿酸治疗药物。


  笔者按:病人总喜欢就降尿酸治疗的疗程与医生讨价还价,甚至中国近半医生(非严格统计)都对是否需要长期降尿酸治疗持疑惑态度,这下好了,新指南终于明确的提出疗程推荐了。


HLA-B*5801基因检测
  对于非裔美国人使用别嘌醇前应进行HLA-B*5801基因检测,以减少严重药物不良反应的发生。

 

  强烈反对对所有患者都进行HLA-B*5801基因检测-主要基于经济效益考虑,因为美国高加索人该基因携带率并不高。


  敲黑板:高加索人HLA-B*5801基因携带率为0.7%,非裔美国人为3.8%-被认为是高风险,而亚裔的基因携带率为7.4%-基于此,笔者强烈推荐中国人群使用别嘌醇前务必需要进行HLA-B*5801基因检测。


别嘌醇一线治疗失败患者:
  1.强烈支持优先替换为非布司他,而不是选择促尿酸排泄药物;


  2.对于频繁发作者或不消融的痛风石,可考虑选择普瑞凯希(Peglo

ticase);
  3.对于非频繁发作且无痛风石患者,不应该考虑选择普瑞凯希(Pegloticase)。


非布司他的心血管疾病风险
  有条件推荐对于有心血管疾病病史或新发心血管疾病者,应替代选择其他降尿酸药物。


  笔者按:讲到这一点时,演讲者专门用几页slides进行了讲解,关于非布司他心血管疾病风险的推荐,主要基于CARES研究,但是CARES研究设计及结果本身,存在较多备受争议之处,不可尽信。同时提到,选择非布司他治疗的患者,往往是使用别嘌醇效果不佳者,并没有太多其他可以选择替代治疗方案。-ACR对于非布司他心血管疾病风险的解读,与笔者此前的理解和解读基本是一致的,此处暂不展开讲解,关于非布司他的心血管疾病风险,将另外撰文述之。


  也可参阅以往文章:
  FDA通报了非布司他的心血管事件,如何科学看待?
  CARES研究解谜,如何理解非布司他的安全性?
  如何看待FDA对非布司他的黑框警告?


  对于有心血管风险因素在使用小剂量阿司匹林治疗的患者,有条件反对停用阿司匹林-CARES研究中入组对象为心血管危险人群,心血管死亡事件主要发生于未使用阿司匹林的人群。


关于促尿酸排泄药物的应用:
  1.反对查尿液尿酸水平;
  2.反对碱化尿液治疗。
  以上两点与笔者临床实践经验是一致的,但是是国内同行经常喜欢做的,值得关注。


预防性抗炎及痛风急性发作的管理:
  1.应基于病人临床特点和基础疾病情况选择抗炎药物,一线用药包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱或糖皮质激素(口服、关节腔注射或肌肉注射);


  2.如果选择使用秋水仙碱,强烈推荐选择低剂量秋水仙碱而不是大剂量的秋水仙碱(中国药物说明书推荐的用法,详见秋水仙碱,什么时候可以改一下药物说明书?),在有一致治疗作用的前提下不良反应大大降低;


  3.IL-1拮抗剂(Anakinra/阿那白滞素)仅限于以上一线抗炎药物不耐受或有禁忌的患者;


  4.对于已经使用抗炎治疗的痛风患者,有条件推荐可以使用冰敷治疗;


  5.预防性抗炎治疗的疗程为3-6个月。


  笔者注:国内不乏使用TNF抑制剂用于难治性痛风的临床实践者,此处笔者大写一个“不推荐!”


文章来源:余金泉医学科普公众号

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作者简介
余金泉
单位:卓正医疗
简介:  卓正医疗风湿免疫专科负责人,中山大学医学硕士。曾工作于中山大学附属第一医院、香港大学深圳医院。
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