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一例阴囊区坏死性筋膜炎的护理个案
作者:蔡蕴敏[1] 常春雷[1] 
单位:复旦大学附属金山医院[1]  
文章号:W141181  
2019/11/27 21:07:28    
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  坏死性筋膜炎又称 Fournier 坏疽,是一种由多种微生物混合感染引起、病情发展迅速并有可能致死的软组织感染性疾病[1]。但是和气性坏疽不同的是,该病不侵犯肌肉层。会阴部坏死性筋膜炎是以广泛肛周和会阴三角区皮下组织和筋膜坏死产生气体为特征的爆发性软组织感染性疾病,常伴有严重的全身中毒症状[2]。同时,该疾病的早期局部症状与全身症状不相称,且缺少特异性表现,常造成漏诊及误诊,导致治疗延误[3]。

  坏死性筋膜炎又称 Fournier 坏疽,是一种由多种微生物混合感染引起、病情发展迅速并有可能致死的软组织感染性疾病[1]。但是和气性坏疽不同的是,该病不侵犯肌肉层。会阴部坏死性筋膜炎是以广泛肛周和会阴三角区皮下组织和筋膜坏死产生气体为特征的爆发性软组织感染性疾病,常伴有严重的全身中毒症状[2]。同时,该疾病的早期局部症状与全身症状不相称,且缺少特异性表现,常造成漏诊及误诊,导致治疗延误[3]。一旦治疗延误,毒素大量吸收入血,感染极易发展并危及全身重要器官,有研究结果[4]显示其病死率高达20%。早期手术彻底清创、有效控制感染是保障患者预后的关键[5]。观察与护理的重点是早期严密观察病情,应尽早对感染部位切开,创面充分引流。


  本案例的患者,通过对患者进行全面的评估,在治疗过程中给予有效的综合护理,取得满意效果,现报告如下。


1病例介绍

  患者男性,56岁,2018年5月20日“因阴囊区肿痛 6天余,进行性加重伴间歇性发热1天”前来急诊就诊。诊断为高血压病,阴囊脓肿。入院后磁共振提示“阴囊区软组织内多发异常信号,考虑炎症性病变”。查体T 37.8 ℃,P 128 次/分,R 22 次/分,BP 138/80 mmHg。触诊阴囊区有波动感,阴囊红肿明显且皮温高。相关实验室检查:白细胞计数 4.6×109/L,中性粒细胞 87.6%。患者于急诊局麻下行阴囊脓肿切开引流术,术中发现皮下筋膜坏死,呈灰褐色,确诊为阴囊区坏死性筋膜炎。术后全身抗感染治疗,切开创面充分引流。创面分泌物细菌培养:金黄色葡萄球菌阳性++。创面在泌尿外科医生协助下多次进行保守锐器清创,应用新型辅料应用于创面护理,经过近五周的换药,创面最终愈合。


  既往史:患者既往有高血压10余年,规律口服降压药。手术史:2016年8月于外院行腹会阴联合直肠癌根治术,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。无药物过敏史。


2护理


  2.1创面护理

  根据伤口愈合的TIME原则,制定精细化的伤口护理方案,合理使用新型敷料护理创面,按照创面护理目标将伤口愈合分为三个阶段:


  第一阶段:护理目标是保持引流通畅,控制感染,清除坏死组织。①5月21日患者前来就诊,创面处可见大量渗液,呈脓性,创面大小:4cmX2.5cm,深4.5cm,创面基底部为50%的黄色组织和50%的黑色组织。创面用0.9%的生理盐水棉球清洁干净,留取创面分泌物细菌培养。碘伏消毒后,在泌尿外科医生会诊下保守锐器清创,清除坏死组织,填塞银离子抗菌敷料,隔日换药。②5月31日,可见伤口红肿范围明显缩小,病人主诉疼痛减轻。创面大小:4cmX3.2cm,深3.1cm。创面基底部基底为25%黄色组织和75%红色组织,创面清洁后使用液体抗菌辅料结合无纺布引流条填塞,继续保持引流通畅,隔日换药。经过11天,换药6次。经过4次保守锐器清创后,创面坏死组织基本清除,创面脓液彻底引流干净。


  第二阶段:护理目标是控制感染,保持渗液平衡,促进新生肉芽组织生长。①6月4日创面可见新生肉芽组织,基底部基底为100%红色组织,创面用0.9%的生理盐水棉球清洁干净,使用液体抗菌辅料结合无纺布引流条填塞创面,隔日换药。②6月7日,伤口感染情况基本得到了良好的控制,基底部为100%红色肉芽。创面较前明显缩小,有新生上皮爬行迹象,伤口深度变浅,渗液明显减少,创面大小为2.8cmX1.5cm,深1.1cm。


  第三阶段:护理目标是保持渗液平衡,促进上皮爬行。6月11日创面渗液少量,有明显新生上皮爬行迹象,创面用0.9%的生理盐水棉球清洁干净,用银离子泡沫敷料覆盖创面,隔3日换药。创面大小为2.3cmX1.1cm,深0.7cm。继续使用银离子泡沫敷料两周后伤口最终愈合。


  2.2病情监测

  会阴部坏死性筋膜炎病情发展迅速,术后很容易发生感染的扩散 , 因此 , 护理人员要严密监测患者的生命体征,密切观察体温、脉搏、呼吸、 血压的变化。同时遵医嘱给予大剂量抗生素治疗,应用原则是早期、广谱、足量、联合用药。 待创面分泌物细菌培养及药物敏感试验结果明确后,再及时调整使用敏感抗生素。


  2.3疼痛护理

  患者创面涉及阴囊区,疼痛明显,正确疼痛评分,合理止痛。前两周患者痛感较强,嘱咐患者遵医嘱口服止痛片。经过两周抗感染治疗,感染基本得到控制后,患者痛感明显减轻。嘱咐患者活动时尽量减少大幅度活动。同时,换药时换药动作轻柔,减轻对创面的刺激。


  2.4心理护理

  患者阴囊区疼痛明显,历经4次保守锐器清创,患处疼痛难忍,承受巨大的身体痛苦,导致病人处于焦虑、烦躁状态。护理人员要加强综合性护理干预,帮助患者稳定情绪,转移患者的注意力和缓解不良的心理情绪。在早期,向病人介绍疾病相关知识,使病人对疾病的病程和治疗过程有基本的了解,要多与病人及家属交流,及时将病情转归和治疗告知病人及家属,增加其治愈的信心。有文献报道综合性护理干预的核心和关键内容是心理护理,通过积极的心理护理和疏导方式,可改善不良情绪,提高治疗依从性,改善患者的心理状态,有利于患者的早日康复[6]。


3.小结

  因坏死性筋膜炎为急性、进行性、坏死性感染,临床上相对少见。但是坏死性筋膜炎发展迅速,进展快,病死率高。护理人员应掌握观察和护理的要点,在尽可能短的时间内进行救治和护理。如果已经出现了皮肤的大面积发紫、发黑等坏死现象,甚至患者合并有休克、DIC 等,这时疾病的发展是迅速的,往往难以逆转,且给治疗增加了相当大的难度和风险。所以,早期诊断、早期治疗尤为重要。


  综上所述,坏死性筋膜炎是一种涉及多学科的疾病,针对该患者发热、痛感强等多种症状,我院创面诊疗中心及时开启了多科学合作诊疗模式(MDT模式),为患者尽快手术和控制病情节省了就诊时间,优化了就诊流程。同时,对于坏死性筋膜炎发展迅速者应及时手术切开、清除坏死组织、充分扩大引流。合理规范使用抗生素,防治相关并发症是临床治疗与护理的关键。


参考文献:略

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蔡蕴敏
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