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肠系膜静脉血栓形成的诊治现状及展望
作者:任华亮[1] 李春民[1] 王程杰[1] 张望德[1] 
单位:首都医科大学附属北京朝阳医院[1]  
文章号:W141196  
2019/11/28 18:15:33    
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  肠系膜静脉血栓形成(MVT)指肠系膜上静脉和/或肠系膜下静脉内的血栓形成,可孤立存在,也可伴有门静脉或脾静脉内血栓的延伸;其中,肠系膜上静脉血栓形成更为常见,亦时见伴随门静脉血栓形成。MVT导致对应节段肠壁充血水肿甚至出血,局部组织无氧代谢水平明显升高,炎症诱发动脉痉挛进一步减少组织血供,最终,肠黏膜脱落,甚至肠坏死。发生脓毒血症而危及患者生命。因此,MVT是一类极凶险的肠缺血坏死性疾病。

  肠系膜静脉血栓形成(MVT)指肠系膜上静脉和/或肠系膜下静脉内的血栓形成,可孤立存在,也可伴有门静脉或脾静脉内血栓的延伸;其中,肠系膜上静脉血栓形成更为常见,亦时见伴随门静脉血栓形成。MVT导致对应节段肠壁充血水肿甚至出血,局部组织无氧代谢水平明显升高,炎症诱发动脉痉挛进一步减少组织血供,最终,肠黏膜脱落,甚至肠坏死。发生脓毒血症而危及患者生命。因此,MVT是一类极凶险的肠缺血坏死性疾病。MVT根据临床症状进展有急性、亚急性及慢性之分,其中,急性或亚急性起病者因症状显著在临床更为常见,慢性者则因症状不明显多为查体偶然发现,因此,急性肠系膜上静脉血栓形成(ASMVT)是临床多见的一种MVT发病形式。


  MVT在住院患者中的发生率约为1/15000~1/5000,占全部肠系膜缺血的6%~28%,占急诊患者的1/1000。整体来看,MVT发病年龄主要集中在45~60岁之间,男性多于女性。文献报道MVT接受手术治疗者死亡率为29%~38%,接受非手术治疗者死亡率为13%~19%。MVT生存率为82.7%,复发性血栓形成发生率为16.1%,复发死亡率高达21.6%。另外,在过去20年里随着增强CT检查的普及应用,使得更多症状隐匿的患者被检出,MVT的诊断率也在提高。腔内技术及材料的进步以及多学科协作新模式的建立,使得这一类急危重症疾病的诊治水平及预后状况较以往得到改善,建立实践指南的尝试也为规范化临床决策提供了初步依据。本文结合病因及发病机制,将MVT诊治的现状及新的诊疗策略作一综述。


一、病因及发病机制

  导致急性血栓的形成主要有局部因素和全身因素。局部因素包括:刚刚进行的脾切除、胰腺炎等常常诱发大静脉内的血栓形成:全身因素包括骨髓增生症、蛋白C缺乏等。在MVT的主要病因中,腹部肿瘤、外科手术、炎症、遗传性易栓;或获得性易栓症:血液系统、非血液性、炎症性及血液瘀滞性。在白种人群中,V因子Leiden突变是遗传性易栓症最主要的原因.人群中发生率约为5%~12%。另外.二氧化碳引起交感神经兴奋.释放收缩血管类递质.导致血管收缩.从而减少血流量.增加血栓形成的风险。


  根据致病原因MVT可以分为原发性和继发性两类。继发性MVT占全部患者的65%.81%.其中4%。16%急性MVT与恶性肿瘤有关。原发性MVT(或特发性)则比较少。但在大宗病例统计中,显示其很高的死亡率(13%~50%)。静脉血栓栓塞引起的肠道充血水肿甚至出血.导致毛细血管供氧能力逐渐减弱,肠黏膜坏死或最后肠穿孔、坏死时,炎症反应出现.肠内细菌就出现细菌易位而进入血循环和腹膜腔,随后发展成为败血症、循环衰竭,甚至多器官功能衰竭。症状性肠系膜上静脉或其分支静脉血栓形成.一般影响回肠(64%~83%)和空肠(50%~81%)。


二、诊断

  MVT患者因缺乏特异症状而难以及时确诊。症状体征分离现象是MVT的重要特点.一般症状持续2~3d才能得到确诊,75%的患者症状持续超过48h才能确诊。MVT最常见的症状是腹痛,恶心、呕吐次之;少部分则有呕血、咯血、黑便:约50%的患者大便潜血阳性。MVT主要并发症包括败血症、肺炎及肾功能不全等。急性MVT直接死亡原因最常见的多是败血症和多器官衰竭。


  常规实验室检查缺乏特异性.难以明确MVT的诊断。但熟悉疾病发生进展中的一些指标变化对临床判断有积极意义。MVT合并肠坏死时可检出血淀粉酶增高.门静脉受累者可以有肝脏转氨酶升高:MVT后期则可检出低氧血症和酸中毒.也是预后差的标志。D一二聚体是反应病变形成早期的灵敏指标.研究发现.在MVT早期阶段D一二聚体水平是正常上限的36倍。因此.结合临床症状,对MVT早期诊断有一定帮助。腹部X线检查仅发现39%的患者有肠梗阻表现。超声检查能发现6%的患者血栓或无血流信号。CT血管成像的敏感性和特异性分别为93%和100%。血管造影曾作为诊断的金标准.但由于为侵入性检查.现逐步被CT造影代替。


三、抗凝治疗

  系统抗凝治疗是目前公认治疗MVT的首选方式.抗凝可以阻止血栓进一步蔓延.增加肠道再灌注.减少并发症发生率和死亡率.研究发现抗凝治疗不但能缓解血栓形成的静脉血管.还能降低平均住院日及医院死亡率等。早在1965年.Naitove进行了MVT术后抗凝的Meta分析,术后抗凝患者死亡率为0,未抗凝患者死亡率则高达50%。一旦诊断为MVT.即使患者存在出血情况,也应立即进行抗凝治疗。应用肝素能够防止肠切除术后血栓的复发(14%比26%):复发后的死亡率也明显低于未抗凝组(22%比59%)。一项随访5个月的研究显示.抗凝患者80%肠系膜静脉或/和门静脉再通.而非抗凝组则低于10%。Condat等Meta显示,42例无肠坏死迹象的患者在进行抗凝治疗后.有38例出现不同程度的血管再通.其中16例部分再通.22例完全再通.过去认为抗凝对于慢性MVT效果欠佳.但一项研究显示.经过抗凝治疗,93%血管完全闭塞的慢性MVT患者可以完全或者部分血管再通。


四、溶栓治疗

  一些文献提供了有关溶栓治疗非常好的临床证据。全身性溶栓需要的药物剂量大、并发症多。在临床应用受到限制。最准确的溶栓药物剂量目前尚未取得一致.目前认为重组组织型纤溶酶原激活剂(rTPA)滴速为0.5~5.0mg/h。


  比较合理的介入治疗路径包括经肠系膜上动脉置管溶栓和经肝、经颈静脉途径的门静脉直接置管直接溶栓术。为确保溶栓过程的安全性.需要连续监测纤维蛋白原水平.当到达安全底线水平时.则要终止溶栓治疗。一般掌握在血清水平低于150mg/dl或起始水平的30%~40%。当发生出血或者血色素降低(间接出血征象)时则应中止溶栓治疗。经肠系膜上动脉的间接溶栓从技术上更简单.而且从理论上能够溶栓更彻底.但间接溶栓也存在不确定性.因为溶栓药物可能多数都流向了侧支。溶栓的及时性也十分重要.入院超过24h再溶栓治疗则效果较差。过去的二十年问.各种全身及经皮溶栓技术应用在MVT治疗中.尽管多为病例报道或小样本.但是rTPA或尿激酶溶栓均表现出不错的临床效果。研究表明,通过溶栓治疗ASMVT有82%患者血栓部分或全部溶解.87%症状改善。


  一项急性MVT直接置管溶栓研究中.17例患者术后给予全身抗凝(单纯抗凝组).15例患者给予经肠系膜上动脉置管直接溶栓术(溶栓组),结果发现单纯抗凝组血栓完全清除率为29.4%,溶栓组为80.0%:二次手术探查率、小肠再次切除率及出现短肠综合征的发生率溶栓组均显著低于抗凝组:30天死亡率溶栓组及单纯抗凝组分别为41.2%和6.7%.1年生存率分别为52.9%和93.3%.溶栓组明显优于单纯抗凝组。虽然该研究样本量少.但仍说明剖腹探查取栓术后的患者.溶栓较单纯抗凝治疗可以带来更好的临床效果。


五、其他腔内治疗方式

  在血管大量血栓形成时.需要迅速恢复血管通畅.可选择经皮机械取栓、血管成形术及支架植入或吸栓等方式。经颈静脉肝内门体分流术是相对安全的手术途径,还可以进行介入操作,防止弹性回缩或再狭窄,可以植入支架。尽管技术较复杂.有潜在肝损害和出血风险.但是当前应用最多的一种方式。腔内溶栓治疗能够迅速清除血栓.解决血管狭窄等问题.但要注意血管壁损伤继发血栓形成和出血等并发症的风险。经皮机械血栓切除可有效避免外科手术.包括溶栓、碎栓和吸栓等。主要方式包括经皮吸栓术和机械取栓两种.机械性取栓的优势在于迅速清除血栓.减少溶栓时间.从而减少潜在出血并发症:潜在的风险是血管损伤、血栓碎块脱落到远端。


  有研究发现,8例MVT患者植入支架.短时间内症状改善者7例.1例死于并发的败血症休克:其中3例支架通畅、3例闭塞、另外2例不明确;即使是3例支架闭塞患者,也没有明显临床症状。该研究初步表明.支架植入有较好的短期临床治疗效果.后期即便支架不通畅也多无明显临床症状。


六、外科手术

  当MVT患者出现血流动力学不稳定、腹膜炎或肠坏死等.需要及时实施外科手术.包括外科手术探查和腹腔镜探查。许多探查有活力的肠管.12。48h内仍有可能出现坏死,因此许多手术处理的患者需要二次手术.以探查此前活力可疑的肠管⋯.在有证据怀疑肠坏死可能性大.临床上患者出现症状、体征加重时,需及时实施手术。学者将“损伤控制”理念应用于急性肠系膜缺血领域.一期开腹处理仅仅切除坏死肠管.并不进行吻合重建:可将肠管简单闭合后直接放置于腹腔.或者可行双腔肠造口术.简单缝合皮肤甚至保持切口开放:在重症监护室监护观察一段时间后.再行二期手术开腹.确定无更多坏死肠管。切口开放状态下对医护管理是极大的挑战㈣。有文献报道.肠管切除患者的MVT复发率高达60%.复发的位置常常在肠管吻合处:短肠综合征仍然是肠管切除术后的严重并发症.短肠综合征的发生率为26%.而且与近远期死亡率呈正相关。


七、展望

  针对MVT发病隐袭,病死率高的状况.有学者提出以抗凝、溶栓、机械取栓、血管成形和损伤控制手术等方法组成的“进阶式诊治模式”.通过对现有各种诊治措施相互衔接融合.以期及时有效地控制疾病进展.并取得良好的效果;但这也有赖于“多学科协作”理念的应用,血管外科、普外科及重症监护室等科室需达成统一认识.及时跟进各项诊治措施。另外,欧洲血管外科协会近来发布《肠系膜动静脉疾病诊治临床实践指南》.因为MVT是血管少见疾病.至今仍无大规模随机对照临床研究.目前指南多是依据证据级别比较低的研究结果.并结合临床医生判断及经验给出的相关诊治建议:但是这种尝试无疑为规范化临床决策提供了初步依据.相信国内学者在进行病例积累并开展更多高质量的临床研究后.将为指南的制定提供更强有力的依据。总之.随着技术进步MVT的诊治已取得很大善,不过由于MVT仍属少见疾病,血管外科医生仍需不断积累总结病例及经验。

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作者简介
张望德
单位:首都医科大学附属北京朝阳医院
简介:  中国微循环学会常务理事,现任首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科主任,首都医科大学血管外科学系副
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