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中西医结合诊治慢性创面的研究进展
作者:马立人[1] 王晓歌[1] 
单位:河南省平顶山市中医院[1]  
文章号:W141209  
2019/11/29 8:21:57    
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1中医学对慢性创面的诊治   1.1病因病机的认识  慢性创面的致病因素大致有7大类:外感六淫、内伤七情、饮食不节、虚损劳伤、瘀血痰饮、特殊之毒和外受伤害等;其发病机理主要为:邪盛正衰、气血凝滞、经络闭塞和脏腑失和。中医学认为,慢性创面是由于正气不足、复感邪气,正邪交杂导致辨证困难,最终形成阴阳失调、气血失调,虚、邪、瘀、腐互结的病机之本。

中医学对慢性创面的诊治


  1.1病因病机的认识

  慢性创面的致病因素大致有7大类:外感六淫、内伤七情、饮食不节、虚损劳伤、瘀血痰饮、特殊之毒和外受伤害等;其发病机理主要为:邪盛正衰、气血凝滞、经络闭塞和脏腑失和。中医学认为,慢性创面是由于正气不足、复感邪气,正邪交杂导致辨证困难,最终形成阴阳失调、气血失调,虚、邪、瘀、腐互结的病机之本。


  1.2治法总则

  慢性创面的愈合需要内外兼治,其内治法包括消法、托法和补法。常用的中医治法为:化腐生肌,祛瘀活血。《医宗金鉴》记载“腐不去则新肉不生。盖以腐能浸淫好肉也,当速去之...盖去腐之药,乃疡科之要药也。”在这一理论和多年临床实践的指导下,充分利用“祛瘀化腐”和“理气生肌”的中药,调理机体气血阴阳,使机体保持阴平阳秘,气血调和,最终促愈生肌。祛瘀化腐药要尽早、短时、快速应用,待肉芽红活鲜润时停药;继而使用理气生肌药,直至创面愈合。目前临床上应用的化腐生肌药种类繁多,例如溃疡洗剂、解毒洗剂、生肌玉红膏等治疗方法,艾灸的治疗也必不可缺。


  1.3辨证分型

  关于慢性创面的临床辨证分型尚未形成统一标准,但其基本病机为本虚标实,虚实夹杂,临床诊治需仔细辨证,辨证施治总结如下:


  1.3.1湿热下注证,证候为创面红肿,疼痛,局部痒感,疮面腐暗,黄水淋漓,气味腥臭,口渴,便秘,溲赤。舌红有齿痕,苔黄腻,脉滑数。治法为清热利湿,清利经脉。常用方药为二妙丸、五神汤、祛湿化瘀汤加味。药用黄柏、当归、赤芍、两头尖、陈皮、红花、泽泻、木通、车前子、紫菀,百部,川牛膝,茜草、生甘草等。


  1.3.2湿热毒蕴证,证候为创面红肿,痛剧,局部发痒,流黄水,或见黄稠血水样分泌物,气味臭秽,皮肤紫暗,浸淫蔓延。舌红,苔黄腻,脉数或濡或滑。治法为清热利湿,和营解毒。常用方药为三妙丸、五味消毒饮加味。药用苍术、黄柏、薏苡仁、萆薢、白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、当归、赤芍、丹参、皂角刺、牛膝、虎杖、生甘草等。


  1.3.3热毒伤络证,证候为创面皮肤紫黑干燥,鳞屑,瘙痒重,毫毛脱落、肌肉萎缩,爪甲增厚,变形,肤温高,分泌物黄稠,气味恶臭,口干,便秘,溲短赤。舌绛红,苔黄,脉弦细数。治法为清热解毒,通络活血。常用方药为三黄汤、黄连解毒汤、顾步汤、四妙勇安汤加味。药用当归、玄参、金银花、赤芍、白芍、栀子、黄芩、黄连、黄柏、苦参、生地、白茅根、川牛膝、薏苡仁、紫花地丁、大黄等。


  1.3.4脉络瘀阻证,证候为创面麻木重,持续性疼痛,夜间加剧,间歇性跛行严重,皮肤紫绀,冷感,分泌物较少,气味微腥,爪甲增厚、干燥、脱屑、变形,生长缓慢,汗毛稀少,或见肌肉萎缩。舌青紫有淤斑淤点,苔白润,脉沉或紧或涩。治法为活血化瘀,通络止痛。常用方药为当归活血汤、当归四逆汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤加味。药用当归、丹参、鸡血藤、桂枝、赤芍、桃仁、红花、黄芪、生地黄、枳壳、陈皮、木香、柴胡、延胡索、郁金、穿山甲、川牛膝等。


  1.3.5寒湿阻络证,证候为患处喜暖怕寒,酸胀疼痛,麻木,活动痛甚,休息痛减,遇冷加重,皮肤苍白,触之冷感,分泌物多清稀,气味腥臭。舌淡,苔白腻,脉沉细。治法为温阳散寒,活血通络。常用方药为阳和汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤加味。药用黄芪、桂枝、麻黄、附子、肉桂、鹿角胶、当归、丹参、鸡血藤、白芥子、炮姜炭、仙茅、仙灵脾、细辛等。


  1.3.6气血两虚证,证候为创面肉芽灰白无血色,分泌物清稀量少,皮肤干燥,脱屑,皲裂,爪甲干燥变形,生长缓慢,汗毛稀少,肌肉萎缩,身体消瘦,气短乏力。舌淡,苔薄白,脉沉细无力。治法为益气温阳,养血通脉。常用方药为四君子汤、四物汤、八珍汤、十全大补汤加味。药用黄芪、党参、白术、茯苓、当归、白芍、川芎、熟地黄、肉桂、五味子、枸杞子、陈皮、大枣、甘草等。


  1.3.7气虚血瘀证,证候为患处苍白舌淡,运动后肿胀加重,患肢疲乏无力,周围皮肤色素沉着、硬感,肢体沉重,倦怠乏力,分泌物量少,气味微腥臭。舌淡胖或紫或有淤斑,苔薄白,脉涩无力或沉或细。治法为益气活血,生新通脉。常用方药为补阳还五汤、四妙汤加味。药用生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁、金银花、生甘草等。


现代医学对慢性创面的诊治


  2.1成体干细胞

  创面的愈合需要多种细胞、细胞外基质、生长因子及细胞因子等共同参与并高度协调,近年来,细胞疗法在慢性创面愈合中的作用受到越来越多的关注,并且取得了较大进展,但具体机制尚不十分清楚。目前关于创面修复细胞疗法的研究多集中于成体干细胞中的骨髓源性干细胞,后者能够加速细胞增殖,促进肉芽组织形成,合成胶原,形成上皮早期组织。新生血管受损是慢性创面难以愈合的主要障碍因素之一,而造血祖细胞恰好能够克服这一障碍,通过促进血管新生而促进创面修复与愈合。


  2.2富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)及凝胶

  血小板属于无核细胞体,由巨噬细胞产生,可保持体内动态平衡,在不同病理生理应激条件下可被激活,进而发挥生理作用,另外可影响伤口愈合和免疫调节等。PRP刺激和加速组织愈合,其应用也推动了再生医学的发展进步。Meta分析结果显示PRP凝胶可以提高糖尿病足神经性溃疡的治愈率,并且该疗法比较安全,无明显临床不良反应。该技术缩短创面愈合时间,减轻患者痛苦,减轻家庭及社会经济负担,具有简单易行,安全有效的优点。


  2.3皮片移植术

  皮片是指不含皮下脂肪组织的皮肤薄片,由身体某一部位移植至另一部位,称为皮片移植术,亦称为植皮,主要用于修复体表软组织的浅层缺损,是烧伤科最常见、最基本的术式。临床常分为三种:表层皮片,其优点是生存力强,容易成活;缺点是质地脆弱,弹性不足,不耐磨擦;全厚皮片,包括表皮和真皮全层,优点为成活后收缩少,色泽好,柔韧度高,耐磨擦;缺点是对生存环境要求较高,仅能在新鲜创面生长,手术操作复杂难度大;中厚皮片,包括表皮和部分真皮,兼有两者的优点,易于成活,功能较好,应用范围广泛,为成形术中最常使用的皮片,但在供皮区常形成增厚的瘢痕组织。彭旦生等应用皮片移植治愈38例局部溃疡。


  2.4高压氧(hyperbaric oxygen,HBO)

  HBO能够提高血氧分压、增加血氧和组织氧含量以及增加毛细血管血氧弥散度,由此改善局部组织的血液循环,可预防血栓形成,促进血栓吸收,促进侧支循环建立,加速组织修复。值得注意的是氧气也可以被称为抗生素,抗厌氧菌,也抗需氧菌,能够促进白细胞吞噬功能而发挥广谱抗生素的杀菌作用。有文献报道HBO能够提高神经传导速度,且疗效显著。


  除此之外,臭氧与光疗也是慢性创面常见的诊疗方法。 


3中西医结合对慢性创面的常见诊治


  中药灌洗联合封闭式负压引流(VSD)

  持续封闭式负压引流能够有效封闭溃疡创面,彻底清除创面的分泌物和坏死组织,改善创面局部的血液循环,刺激肉芽组织生长,促进创面愈合。


  由国医大师尚德俊教授的经验方加味的解毒洗剂与溃疡洗剂,分别对湿热毒盛型与气血两虚型的慢性溃疡创面具有明显的临床治疗效果。解毒洗剂药用蒲公英、苦参、黄柏、连翘等,具有清热解毒化湿、活血消肿止痛、祛腐排脓生肌和抑菌的功效,对疮面红肿、流黄脓、脓量多等一切化脓感染性疾病疗效显著。


  复方黄柏液是主要由黄柏、连翘、金银花制成。在现代药理学中,黄柏液可抑制多种病原菌,进而起到抑菌消炎作用,亦可增强单核巨噬细胞的吞噬功能,调节患者的免疫机制,加速创面愈合。


  康复新液治疗各种外伤创面,主要成分为美洲大蠊(periplaneta americana),美洲大蠊体内含有多糖、肽类、氨基酸、核苷类、生物碱、黄酮及萜类化合物,具有活血散结、消疳、利水消肿、解毒等功能;主要的药理活性为抗肿瘤,抗肝纤维化,抗炎消肿,修复组织以及保护心肌等,主治癥瘕积聚、小儿疳积、脚气水肿、疔疮中毒及虫蛇咬伤等。目前含该成分的药物制剂除了用于各种外伤的康复新液外尚有用于心血管疾病的心脉隆注射液,用于乙型肝炎的肝龙胶囊以及辅助治疗原发性肝癌的消癥益肝片等。


  上述各方均为外科常用的中医外洗方,负压与中药灌洗联合使用集二者优势为一体,减少慢性创面患者的换药次数,减轻换药痛苦,加速创面愈合,是目前临床上关于慢性创面应用较多,效果显著的治疗方法。需要注意的是VSD在使用过程中的禁忌症,如清创后有活动性渗血或暴露的血管,创面周围器官裸露或有焦痂样坏死组织,未愈的骨髓炎或化脓性关节炎,凝血障碍性疾病,恶性癌变组织等。


  另外尚有负压治疗与皮片移植相互结合等众多疗法。


4小结

  临床上存在诱导局部形成慢性创面的诸多因素,如糖尿病,静脉曲张,动脉硬化等,中医学讲究“未病先防,既病防变”,该病症总的分析可归纳为脉络血瘀的实证和气血不足的虚证。在慢性创面的预防上首先要关注基础病病变,积极处理原发病,及时降压、降脂、降糖、避免外伤和长时间压迫局部皮肤等;对于溃疡等要及时检查,以便早发现,早治疗,以免延误病机;针对严重病情者应当卧床充分休息,严密观察,床边隔离,预防加重感染;长期卧床者应加强受压部位皮肤护理,定时按摩与翻身;注意个人卫生,保持患部皮肤周围清洁干燥;并发骨折的患者要固定患肢,限制其活动;注意饮食调理,宜清淡且有营养易消化饮食,忌食鱼腥发物、辛辣刺激之品;宜清心静养,保持心情舒畅,以利康复;适当锻炼,劳逸结合,有益于提高抗病能力。中西医疗法相互结合集二者优势为一体,不仅能够满足学科发展需求,而且较好的解决患者痛苦,不失为一种新的治疗理念,同时也为临床治疗指明方向。

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作者简介
马立人
单位:河南省平顶山市中医院
简介:  主任中医师,河南中医药大学硕士研究生导师,正高二级,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老
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