您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

糖尿病足腔内治疗的现状与展望
作者:庄百溪[1] 
单位:中国中医科学院西苑医院[1]  
文章号:W141216  
2019/11/29 11:33:21    
文字大小:

  随着人口老龄化的发展老年人的比例逐渐上升,与其伴随的外周动脉闭塞性疾病(POAD)发病率也越来越高。同时近年来由于肥胖及饮食结构等原因,糖尿病的发病率也越来越高,而糖尿病患者发生POAD是非糖尿病患者的三倍。所以老龄化及糖尿病的高发,促使了外周动脉闭塞性疾病的发病率越来越高。数据显示,糖尿病发病5-10年及10年以上者,下肢血管病变的发病率分别为23%和66.7%。糖尿病患者合并血管病变将极易导致糖尿病足的发生。

  随着人口老龄化的发展老年人的比例逐渐上升,与其伴随的外周动脉闭塞性疾病(POAD)发病率也越来越高。同时近年来由于肥胖及饮食结构等原因,糖尿病的发病率也越来越高,而糖尿病患者发生POAD是非糖尿病患者的三倍。所以老龄化及糖尿病的高发,促使了外周动脉闭塞性疾病的发病率越来越高。数据显示,糖尿病发病5-10年及10年以上者,下肢血管病变的发病率分别为23%和66.7%。糖尿病患者合并血管病变将极易导致糖尿病足的发生。糖尿病足是糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一,也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。糖尿病患者由于存在神经病变,缺血的症状不典型,发现时常常已进展为CLI(严重肢体缺血),此时如果CLI患者如再不积极血运重建,12个月内只有20%的患者可能创面愈合,20%的患者将死亡、25%的患者将截肢、35%的患者创面持续迁延不愈。所以,保守治疗创面愈合率很低,80%的CLI患者需要进一步的治疗。


糖尿病足的治疗现状

  文献显示,在美国2001年初始截肢仍然是CLI治疗最常见的方式,67%的CLI患者没有血运重建直接截肢了,这些患者中有50%甚至未做血管造影或者简单的ABI。10年后的2011年,在美国仍然只有21%的患者截肢前做过血管外科会诊咨询,只有35%的患者在截肢前做过ABI,只有16%的患者在截肢前做过血管造影,超过50%的截肢患者未做过任何血管评估。在2016年12月的欧洲糖尿病会议上德国糖尿病协会统计,在德国每年约有6万名患者截肢,在这6万截肢患者中4万和糖尿病相关,如果POAD被及时诊断并且糖尿病足伤口得到足够的治疗,接近80%的截肢可能被预防。在我国,14%的糖尿病患者发生糖尿病足,45%的糖尿病足患者为Wagner3级以上,我国糖尿病足总截肢率19.03%,其中大截肢占2.14%,小截肢16.88%。确切的有关糖尿病足发病率和患病率的数据目前仍很有限,现有的数据往往低估糖尿病足病的发病率、患病率和截肢率。


糖尿病足腔内治疗展望

  近20年,随着腔内治疗技术的发展,外周血管腔内治疗逐步增多,外科搭桥手术治疗下降,大的截肢也在逐步下降。近10年来,腔内治疗更是快速发展,治疗方法不断更新,斑块旋切在腔内治疗中的比重逐步增加,球囊扩张及支架所占的比例相对下降。


  糖尿病足血管病变腔内治疗是以普通球囊扩张(POBA)为基础的,在此之上,DCB的应用、Turbohawk等斑块旋切、BMS/DES的使用以及血栓抽吸装置的使用等进一步完善了糖尿病足血管病变的治疗方法。此外,除了短段狭窄闭塞性病变外,血管分叉处病变、钙化病变、跨关节病变等难治性病变的处理是我们腔内治疗糖足下肢动脉闭塞性病变的重点和难点,需要我们不断去创新和挑战。


  下肢动脉球囊扩张普通球囊扩张后再狭窄率高,不论是膝上还是膝下,多项研究数据显示,普通球囊扩张治疗后1年的初始通畅率在60%左右甚至更低。


  在DCB用于股腘动脉病变的多项研究中,随访6个月的晚期管腔丢失显示,相对于PTA,DCB优势有明显;5年随访,DCB明显降低临床驱动的靶血管重建率。膝下DCB的多项试验,喜忧参半。在我国,国产DCB进行的Acoart2膝下DCB试验,6个月的初始通畅率达到了78.7%,明显优于对照组的28.3%。综合分析这些膝下DCB的试验,越是长段病变及闭塞性病变,越能显示出膝下DCB的优越性。


  斑块旋切是近些年快速发展的一项治疗技术,斑块旋切减容的优势在于通过旋切切除血管斑块可以获得最大血管管腔,随着血管管腔扩大,半径的增加,血流量呈指数级递增;斑块旋切可以移除钙化,夹层及补救行支架风险,此外还有利于药涂器械的药物转运。膝下动脉的病变也可以通过斑块旋切减容技术治疗,DefinitiveLE试验膝下动脉亚组:1年期通畅率84%、免CD-TLR达到了91.2%。12个月CLI患者(rutherford5/6级)伤口愈合率达到了72%。


  钙化病变是腔内治疗的难点,各种不同的解决方案应运而生DCB与减容技术的联合应用、SUPERA支架的应用、IVL(震波球囊)破碎钙化斑块等等,新技术新器材的合理应用都将优化我们的钙化病变的治疗策略。


  踝下动脉(BTA)的腔内治疗对于糖尿病足血管病变的治疗具有潜在优势,它增加改善了下肢动脉的远端流出道,以便改善足部灌注。踝下动脉腔内治疗通常采用同侧顺行穿刺入路,必要时可行趾间动脉逆穿。选择0.014导丝,可选用朝日Fielder导丝或雅培Command导丝配合CTO/支撑导管,如,CXI弯头导管真腔或内膜下通过病变。尽管踝下动脉治疗目前结论还不是很清晰,但不要犹豫去做踝下PTA,踝下PTA可以加快伤口愈合,当BTK和BTA都做了PTA治疗,其通畅率及免截肢率较单纯BTK的PTA治疗更好。


  腔内深静脉动脉化(PercutaneousDeepVeinArteralization,pDVA)使用LimFlow系统,包括动静脉导管、覆膜支架、静脉瓣膜刀、血管再入穿刺装置等。对不能血运重建开通的动脉进行腔内动静脉搭桥也许是最后的选择。利用健康的静脉作为管道,为组织灌注增加新的道路,pDVA是无选择CLI患者的一个新兴的、安全的、可重复的治疗方法。对于截肢被认为是不可避免的患者,pDVA提高伤口愈合,减少截肢率。早期的可行性研究非常有说服力,但仍需要进一步的研究数据。


  Chocolate球囊是近年来出现的一款下肢动脉球囊,可以用于膝上及膝下动脉病变,它具有独特的镍钛合金捆绑及“枕头”和“凹槽”结构,可以减少血管损伤、夹层,减少支架使用。ChocolateTouchDCB是在Chocolate球囊基础上附加紫杉醇药物而制成的球囊,它除了可以减少血管损伤,减少支架置入,由于紫杉醇减少血管内膜增生,ChocolateTouchDCB还可以抑制内膜增生,提高动脉的远期通畅率,而且一个步骤完成PTA+DCB,不需要预扩张。


  总之,糖尿病足血管病变的治疗在世界范围内还存在着不足,大量的病人没有得到合理、有效的治疗。但随着新技术、新器械的发展糖尿病足的治疗方兴未艾,多学科、多专业的协作更将使糖尿病足患者受益。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
庄百溪
单位:中国中医科学院西苑医院
简介:  主任医师、教授,研究生导师,血管外科专业北京血管外科分会委员,任中国中医科学院西苑医院血管外科主
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035