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弥漫性神经原纤维缠结伴钙化症(小阪-柴山病)研究进展
作者:刘春艳[1] 纪勇[1] 
单位:首都医科大学附属天坛医院[1]  
文章号:W141223  
2019/11/29 13:56:16    
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  弥漫性神经原纤维缠结伴钙化症(diffuse neurofibrillary tangles with calcification,DNTC)是一种伴有Fahr病样钙化的慢性进展性记忆障碍和额叶颞叶痴呆的综合征,是老年前期痴呆的一种类型。     1973年,日本学者小阪等报道了该病的首例病例,当时诊断为“不能分类的早老性痴呆”。

  弥漫性神经原纤维缠结伴钙化症(diffuse neurofibrillary tangles with calcification,DNTC)是一种伴有Fahr病样钙化的慢性进展性记忆障碍和额叶颞叶痴呆的综合征,是老年前期痴呆的一种类型。
 
  1973年,日本学者小阪等报道了该病的首例病例,当时诊断为“不能分类的早老性痴呆”。1994年Kosaka(即小阪)分析了3例病理证实的病例(包括上例患者)以及13例临床诊断病例资料,认为该病是独立的疾病类型,提出将其命名为DNTC。类似病例最早曾于1965年由日本学者安藤等报道,当时考虑为“非典型Pick病”。Shibayama(即柴山)等于1986年报道了3例类似病例,当时描述为“伴有Fahr综合征的非典型早老性痴呆病例”,1992年,Shibayama等提出将该病命名为“伴有Fahr综合征的非阿尔茨海默病(AD)非Pick病性痴呆”。后来许多学者将该病称为“Kosaka-Shibayama(即小阪-柴山)病”。随病例逐渐增多,有学者分别于2016、2017年对日本病理确诊的26例和临床诊断的21例DNTC病例的流行病学、临床表现、病理特征等进行了总结,提出了新的诊断标准。
 
  截至目前,除了4例外,其余全部DNTC病例均来自日本,Ukai和Kosaka提出该病可能存在大量漏诊误诊。为提高识别率,本文就其研究进展进行综述。


一、DNTC的流行病学特征

  目前尚无大样本的关于DNTC的流行病学数据,现在的资料是对不同时间段内的病例资料进行的总结。随病例数增加,其流行病学数据可能有变化。2017年鵜飼克行和小阪憲司对日本病例进行总结发现:26例病理诊断的DNTC病例中,患者平均发病年龄为54.3岁(42-77岁),较AD早,属于早老性痴呆;平均死亡年龄为66.5岁(48-79岁),平均病程10.1年(2-30年),男:女为1:2.7(7:19);而2016年Ukai和Kosaka分析的21例临床诊断DNTC病例中,平均发病年龄为64.6岁(47-82岁),男:女为1:5.7(3:17,1例未标明性别)。两组均无家族性DNTC报道。
 
  该病除了4例外,其余绝大多数病例均由日本学者报道,因此种族之间的差异难以比较。这同时也提示该病很可能在其他国家和地区存在大量的误诊漏诊,原因则考虑该病的临床特征特异性相对较差,与AD、Pick病、Fahr病均有相似之处,病理确诊亦没有特异性标志物,而以钙化和神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles,NFT),且排除β-淀粉样蛋白(Aβ)沉积和Pick小体为其特点。上述26例确诊DNTC的病例中,尸检前仅有1例诊断为DNTC,其余诊断分别为:AD(5例)、Pick病(5例)、早老性痴呆(5例)、老年期精神病(2例)、AD+血管性痴呆(VD,1例),无记录(7例),说明了尸检对该病诊断的关键作用。所以,由现有资料入手,提出临床诊断标准,结合病理以及最近迅速发展的在体分子标志物检测技术等,有助于该病更精确的流行病学研究。


二、DNTC的病因和发病机制

  本病病因未明。目前所有病例均无家族史,未发现明确的致病基因。
 
  尽管该病临床表现和AD、Pick病有相似之处,但其萎缩部位、神经病理、免疫组织学检查和AD、Pick病有明显不同,如Aβ阴性;无Pick小体;可见Fahr病样基底节钙化,但患者无相关疾病病因;未发现Fahr病常见的致病基因等,这些特点提示DNTC是一个独立的疾病实体。


三、DNTC的病理学特征

  1994年Kosaka对16例DNTC病理特征进行了总结:颞叶或额叶局灶性萎缩;大脑皮质广泛分布的大量NFT,分布和早老性AD相似;有大量NFT的神经毡;萎缩的皮质见严重的神经元缺失和星形细胞增生;老年斑缺乏;Fahr病样钙沉积。此后陆续有新的DNTC病例报道,对局灶性萎缩的部位、神经元损害、神经胶质细胞增生、免疫组织化学研究、功能影像等研究逐渐深入。
 
  (一)大体解剖

  1994年Kosaka对16例DNTC患者病理资料进行了总结,发现DNTC萎缩和Pick病相似,均为颞叶或额颞叶局灶性萎缩,但DNTC和Pick病不同之处在于,DNTC患者的海马和颞上回有明显萎缩,颞极重,后部减轻;2005年,Tsuchiya等通过对4例DNTC患者进行研究发现,DNTC患者的萎缩较以往认为的更加广泛,除上述部位外,尚可扩展至顶叶、中央前回、中央后回等,且和临床所见的失用、失认症状相吻合。
 
  (二)镜下所见

  1. 神经元变性和胶质细胞增生:与AD、Pick病等其他变性病一样,DNTC病变严重者将出现严重神经元脱失、海绵样变及大量胶质细胞增生。2001年Imamura等发现DNTC中与AD不同的小胶质细胞激活现象。另外Hooper和Vogel发现其损害部位存在差异如:DNTC损害出现在杏仁基底外侧核,AD患者更易损害杏仁基底内侧核。
 
  2. NFT:DNTC病理特征之一是存在大量的NFT,可出现在神经元、胶质细胞或间质内。(1)神经元内NFT:与AD患者相似,DNTC患者的神经元内NFT也在海马部位大量出现,杏仁核、Meynert核和下丘脑等也是好发部位。电子显微镜下显示NFT由双螺旋细丝(paired helical filaments)和直细管(straight tubules)构成。研究者对DNTC患者颅内的NFT进行抗tau蛋白染色,发现3-tau和4-tau阳性,与AD患者相似。Ukai等对6例病理证实的DNTC进行研究发现,其颞极细胞内NFT和细胞外NFT(“鬼影缠结”)均增多,颞叶前部较后部明显。(2)神经胶质细胞内NFT:除神经元外,异常磷酸化的tau蛋白也可聚集在DNTC患者的胶质细胞内。Hashimoto等对6例DNTC患者的胶质细胞进行免疫组织化学染色后发现:棘状、葱状星型胶质细胞和线圈样胶质细胞均可见,颞叶和边缘叶明显,免疫组织化学研究发现:棘状星型胶质细胞抗tau蛋白染色阳性、抗ubiquitin蛋白染色阴性,部分葱状胶质细胞和线圈样细胞抗tau蛋白染色和抗ubiquitin蛋白染色均为阳性,具体意义有待进一步研究。
 
  3. 老年斑:尽管DNTC和AD患者的NFT在抗tau蛋白染色结果上有相似之处,但DNTC中没有AD特征性的大量Aβ淀粉样斑块,少数病例可发现少量Aβ,在正常生理范围内。研究发现异常tau蛋白可不依赖Aβ独立存在。Terada等还发现特异性出现在DNTC患者中的非淀粉样斑的斑块样结构(plaque-like structures,PLS):其通常在较深的皮质和皮质下白质中出现,数量较多,椭圆型、轻度嗜酸、直径约100μm、Aβ阴性,表明这些斑块样结构既不是胶原纤维也不是异常磷酸化的tau蛋白,说明其和AD淀粉样班不同。
 
  4. 其他蛋白改变:(1)Pick小体:DNTC临床特征和Pick病相似,但没有特征性的Pick小体。(2)α-共核蛋白(synuclein):大部分DNTC患者可见α-synuclein阳性结构,但其分布位置与帕金森病、路易体痴呆不同,而是出现在和上述NFT分布相似的部位(如海马、杏仁核、颞叶皮质等)。2002年,Tsuchiya等对病理确诊的5例DNTC进行进一步研究,发现其中4例在黑质出现路易小体,提示该病和其他变性疾病类似,NFT可和路易小体共同存在。Iwasaki等发现早期DNTC患者无α-synuclein染色阳性的物质出现,由此推断α-synuclein阳性结构在疾病晚期才出现。Yokota等通过免疫组织化学染色发现DNTC患者中α-synuclein阳性神经元和胶质细胞大量存在,并推测这种非淀粉样物质沉积促进了tau蛋白的形成,进而推断DNTC和帕金森病存在共同的病理生理基础。(3)TARDNA结合蛋白43(TDP-43):TDP-43是ubiquitin阳性内含物的主要成分,这种内含物可在额颞叶痴呆和肌萎缩侧索硬化伴痴呆患者中出现。Habuchi等发现DNTC患者存在TDP-43蛋白阳性,病变区域TDP-43增加,且与患者的额叶症状相关。
 
  5. 钙沉积:Fahr病样钙化是DNTC病理特征之一。DNTC病变部位和Fahr病相似,多发生在基底节和小脑等部位,也有少见部位如枕叶的报道。其病变的化学性质与Fahr病相似,但程度较轻。Haraguchi等研究认为,这种病变与局部的铅沉积有关;后续的研究者发现基底节钙沉积常常与铅沉积伴随发生,但该特点无疾病特异性。
 
  DNTC患者的血液化验显示钙磷、甲状旁腺激素水平正常,与其他继发性钙化疾病不同;该病和Fahr病的不同之处,在于DNTC患者存在进展性局灶认知障碍、局灶性脑萎缩和tau蛋白病理阳性等;已有数个家族性Fahr病的致病基因被发现,但DNTC未见家族性患者。
 
  6. 脑梗死灶和玻璃样小动脉硬化:有些DNTC患者可见脑梗死灶以及白质血管出现的玻璃样小动脉硬化,两者之间的相互关系需要进一步研究。


四、DNTC临床表现

  对DNTC早期疾病特征的研究有助于对疾病的把握。Langlois等以及Kosaka和Ikeda均各报道了1例临床确诊DNTC但无认知障碍的病例,认为是DNTC的更早期阶段,病理发现病变位于杏仁基底外侧核,故认为该部位是DNTC最先病损部位。
 
  2017年,鵜飼克行和小阪憲司对26例通过尸检确诊的和21例通过临床资料诊断的DNTC患者资料进行总结,发现该病临床表现特异性不明显,易与AD和Pick病等相混淆。
 
  (一)AD病样症状

  为最常见的起始症状。多以遗忘起病,缓慢出现记忆障碍,逐渐加重并可出现定向障碍等。失用、视空间失认和结构性失用等顶叶及其联合区症状不如AD明显,但可出现,如2005年Tsuchiya等对4例病理确诊的DNTC患者进行研究发现,和以往认为的DNTC病损局限于额、颞叶不同,患者的顶叶、中央前回等同样可受累,说明损害较颞叶、额叶更广泛。
 
  (二)Pick病样症状

  可出现语言和性格特征改变。失语可表现为语量减少、遗忘性失语、有些病例表现为感觉性失语以及重复刻板语言、刻板行为以及Stehende redensarten综合征等。性格特征改变可表现为易激惹、攻击、不洁行为、脱抑制、幻觉、妄想、谵妄、反社会行为等,一般程度较轻,没有不知羞耻的行为。人格改变常见,一部分患者表现为主动性差,动机缺乏、淡漠;另一部分患者可能出现不能控制的行为、坐卧不安等。Habuchi等进行神经精神科问卷知情者版(Neuropsychiatric Inventory Questionnaire,NPI-Q)评分,发现分值和TDP-43蛋白病变相关。
 
  (三)锥体外系症状

  部分DNTC病例可出现肌强直、震颤、碎步、动作迟缓等锥体外系症状。2002年Tsuchiya等通过对病理确诊的5例DNTC进行研究,发现有3例出现锥体外系症状,其病变基础考虑为黑质、杏仁核等严重神经细胞缺失。除此之外,1973年报道的首例病例也描述了患者存在轻度锥体外系症状;以后陆续有锥体外系症状的病例报道;田辺康之和黒田重利等对21例有病理支持的病例进行总结,发现半数患者存在锥体外系症状。2012年Ikeuchi等曾报道1例以帕金森症状为主要表现的病例。
 
  (四)其他症状

  除上述常见症状外,Takeuchi等报道了1例出现神经恶性综合征的DNTC,作者推断其病变和其他路易小体痴呆类似,容易出现神经恶性综合征。
 
  轻度DNTC可无症状,随病情进展上述单一或多种症状同时出现,进一步可出现类似AD、Pick病的晚期症状,如完全性失语、吞咽困难,原始反射、四肢屈曲、卧床,最终呈去皮质状态。
 
  目前病例数还偏少,更多的包括疾病不同阶段的病例资料积累有助于加深对该病综合特征的把握。


五、DNTC的影像学检查和分子标志物检测

  目前对DNTC结构影像研究较多,较一致的结果是头CT或核磁可见颞叶、额叶占优势的脑萎缩以及双侧基底节和(或)小脑齿状核的钙化。2003年Ito等对1例患者进行SPECT和PET检查,发现颞叶、额叶血流量减少,而基底节无减低。
 
  该病患者脑脊液分子标志物的检查结果并不一致。2012年研究者对1例DNTC患者进行Aβ和tau蛋白检查,结果与正常老年对照组无明显差异。1998年一项对DNTC脑脊液的检查显示,患者Aβ正常,tau蛋白上升,与AD患者的Aβ下降,tau蛋白上升不同,与DNTC患者存在的不依赖Aβ的NFT相一致。目前尚无该病分子影像学的研究报告,随着分子标志物探针等的研究进展,对疑似患者进行tau-PET、匹茨堡化合物PIB-PET等扫描,有望发现其特征性病变,在活体进行诊断。


六、DNTC的诊断标准

  岩井清等最早于1996年提出过DNTC的诊断标准;2001年小阪憲司提出过新的诊断标准;随着病例资料进一步丰富,Ukai和Kosaka以及鵜飼克行和小阪憲司分别于2016年(英文)和2017年(日文)推出了更新的诊断标准(表1)。与其他变性病诊断标准相似,该标准包括必要特征(1条)、核心特征(3条)和支持特征(6条)。


  Ukai和Kosaka在制定上述标准时指出,由于现有的资料对于FDG-PET和脑脊液的检查太少,他们认为将其加入到支持标准中有些为时过早,随着更多资料的积累,将增加其在诊断中的价值。
 
  DNTC在临床表现、影像学特征、病理特征等方面和AD、Pick病、Fahr病等有相似之处,但又不同于上述任一疾病类型的疾病实体(表2)。与以往AD诊断指南一样,基于临床表现结合影像学检查对本病可做出“可能的DNTC”和“很可能DNTC”的诊断,确诊需要病理学检查。分子影像学可在活体检查Aβ淀粉样蛋白等指标,相关资料和病例的积累有望进一步促进指南更新。


七、DNTC治疗

  该病目前尚无特效疗法,可针对症状给予对症治疗。和其他变性病类似,早期诊断有助于早期干预和延缓疾病进展。
 
  综上所述,DNTC是一种伴有Fahr病样钙化的慢性进展性记忆障碍和额叶颞叶痴呆的综合征,是老年前期痴呆的一种类型,在临床上很容易漏诊和误诊,目前国内尚无相关报道。我们通过总结该病流行病学、病理特征、临床表现,诊断标准、以及其和AD、Pick病、Fahr病的区别,旨在提高对该病的重视和认识,进而推动其早期诊断和治疗。


中华神经科杂志   2019年10月第52卷第10期


文章来源:神经病学俱乐部

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作者简介
刘春艳
单位:首都医科大学附属天坛医院
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