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糖尿病足的临床治疗及预防
作者:毛跃伟[1] 叶郁青[1] 娄浩然[1] 
单位:郑州大学附属郑州中心医院[1]  
文章号:W141233  
2019/11/29 18:41:23    
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  糖尿病是当前世界上除心脑血管疾病之外最常见的威胁人类健康的慢性疾病,是造成糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一【1】。糖尿病发病率逐年增高,糖尿病足的发病率也明显增加,我国50岁以上的糖尿病患者,糖尿病足的发病率高达8.1%。糖尿病足溃(Diabeticfootulcers,DFU)患者年死亡率高达11%,而截肢患者死亡率高达22%,成为糖尿病患者致残和致死的主要原因之一,且费用巨大【2】。

  糖尿病是当前世界上除心脑血管疾病之外最常见的威胁人类健康的慢性疾病,是造成糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一【1】。糖尿病发病率逐年增高,糖尿病足的发病率也明显增加,我国50岁以上的糖尿病患者,糖尿病足的发病率高达8.1%。糖尿病足溃(Diabeticfootulcers,DFU)患者年死亡率高达11%,而截肢患者死亡率高达22%,成为糖尿病患者致残和致死的主要原因之一,且费用巨大【2】。


一、概述 

  糖尿病足病是糖尿病的主要慢性并发症之一,其以长病程、难治愈、高心理负担、高经济负担、高致残率、高致死率为特点, 对糖尿病患者的生活质量和生命预后带来严重威胁 。糖尿病足患者年死亡率高达 11%,截肢患者更是高达22% ,我国DFU以神经缺血型为主,下肢动脉病变(Lower extremity arterial diseases ,LEAD)确诊后1年心血管事件发生率即高达21.1%,与心脑血管疾病患者再次发生心血管事件的风险相当。但是这些患者并非死于糖尿病足本身,而是已有糖尿病足的患者其全身动脉硬化均已较严重。治疗糖尿病足的同时,有效地防治全身动脉硬化、防治心脑血管疾病具有极其重要的意义 【2】。


二、治疗

  糖尿病足病治疗的总原则是将足创面局部的病理状态转变为生理状态, 营造一个适合创面修复的微环境。从内科治疗、糖尿病足局部处理、新型敷料和细胞因子及工程皮肤、负压创面治疗技术( negative pressure wound therapy, NPWT)、下肢动脉介入治疗和超声消融治疗等被系统、规范应用到综合治疗方案的灵活运用和临床经验的丰富, 糖尿病足治疗的有效性大大提高, 从而显著降低了糖尿病足截肢(趾)率【3】 。糖尿病足的治疗主要分为以下几个方面。


  1.全身治疗: 严格控制血糖、抗感染、支持治疗及维持内环境的稳定。在治疗糖尿病足严重感染时应早期使用强力、广谱抗生素或多种抗生素大剂量联合应用,并及时进行病原学检查和药物敏感试验,早期诊断并进行针对性抗菌治疗,有的放矢地应用抗生素, 防止药物滥用【4】。在糖尿病足治疗过程中,不同治疗阶段患足局部感染病原菌的种类或者同种病原菌对某一种抗菌药物的敏感性也会发生变化,故应该多次进行创面的病原菌培养和药物敏感试验,及时调整使用抗菌药物。为了在糖尿病足治疗过程中准确选择合适的抗菌药物,防止或减少耐药菌株的产生,降低糖尿病足截肢(趾)率,关小宏等【5】对近26 年来几个阶段糖尿病足感染细菌培养及抗生素敏感性进行了系列临床研究,找出了糖尿病足感染中细菌谱变化规律,并提出糖尿病足抗感染的最佳治疗方案。


  2.糖尿病足局部治疗: 根据创面的分期进行处理。如创面局部外用药及外用敷料换药治疗、手术清创治疗、物理治疗、中医药物治疗等。总的原则是将一个感染或者污染的创面转变成一个洁净的创面; 将一个慢性创面转变成急性创面,以利于创面的愈合。具体方法:对于感染明显、坏死组织比较多的创面,首先进行切开引流,以减轻感染和减少组织坏死。在此基础上,进行分期逐渐清创,往往采取“蚕食”的方法进行清创,目的在于在清创去除坏死组织的同时,不伤及正常组织,不伤及神经血管。目前常用的清创方法分为: (1) 锐性清创法, 用组织剪对创面坏死组织分批、分次逐渐清除, 这种方法在临床上最常用。优点是每次清创的程度人为可控, 比较精细。缺点是清创时间比较长,费时费力, 医护人员工作强度比较大。(2) 生物清创法, 用医用蛆虫进行清创, 这是一种比较古老但又被新采用的清创方法。优点是每次清创根据创面大小及坏死组织的多少决定放入蛆虫的多少,一般每一到两天换一批, 经济实用,医护人员工作量小。缺点是对于初介入此方法的女性医护人员可能需要接受和习惯的过程。(3)超声刀清创法, 利用超声波的空穴作用和机械破碎作用来清除创面的坏死组织。优点是超声刀的刀头有球型、马蹄型、一字型等多种形状,既能适用于表浅创面的清创, 又适用于深浅不一的窦道、瘘管以及深腔、肌肉间隙、骨间隙处坏死组织的清创。缺点是成本较高。(4) 生物敷料清创法,利用含有某种清创功能的生物敷料对创面进行清创。优点是使用方便,缺点是成本较高。该方法适用于创面修复期仅剩余少许坏死组织或点状坏死组织时使用。当创面的坏死组织被完全清除,肉芽组织逐渐生长,此时,创面进入修复期。关于创面修复期的处理,目前除了原始的纱布、0.9% 氯化钠溶液、不同的药物配比方案之外,各种不同机制的促进创面生长的新型敷料逐渐在临床应用。根据创面的局部状况进行敷料选择,比如对于水肿的创面要选择吸水型敷料,以消除水肿,利于肉芽组织和上皮正常生长; 对于比较干燥的创面, 选择水凝胶类敷料,以减少创面结痂,达到缩短治疗周期的目的。如果创面局部有轻微感染,可采用具有抗菌效果的敷料如银离子敷料等,这样可以达到既消除局部感染又减少抗生素的应用的目的。NPWT 作为创面治疗的新方法,通过将吸引装置与特殊的伤口敷料连接,使伤口保持在负压状态,从而达到创面治疗的目的【6】。具体操作方法为将设计好的海绵敷料覆盖在创面上,黏贴薄膜覆盖严密,完全封闭创面,引流管接负压引流装置, 将负压值调整为 100 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa) 【7】 。已有多项研究证实该疗法对多种急、慢性创面均有较好效果【8】 。NPWT 可引流创面的渗出液,减少细菌存活繁殖的培养基,增强创面的抗感染能力,使细菌数降低,快速启动肉芽组织生成,缩短创面愈合时间。


  对于因缺血造成的不同严重程度的糖尿病足,在全身治疗的基础之上适时选择恰当的治疗方法以改善循环,如下肢动脉介入治疗。介入治疗可以改善糖尿病足下肢动脉的血液灌注,控制血糖,改善血液循环,其治疗的近期疗效令人满意。经皮腔内血管成形术和血管内支架的应用是目前开展较为广泛的介入技术, 其技术成功率可达95% ~ 100%【9】 。下肢血管介入治疗,能使肢体远端恢复血供, 缓解远端肢体缺血缺氧的情况,在数小时内下肢疼痛、发凉等症状即可缓解,改变糖尿病足的溃烂而逐渐愈合。其优点是微创、局部麻醉、患者易耐受、可重复性强、住院时间短、恢复快。


三、预防

  早期筛查、防治糖尿病足病危险因素对避免及延缓糖尿病足的发生具有重要意义。整体危险因素包括低教育水平、低收入、缺乏运动、离异、男性、糖尿病长病程、吸烟、视力障碍、脂代谢紊乱、低蛋白、贫血、高尿酸、肥胖、并发症和合并症多等,其中吸烟是慢性下肢动脉病变和糖尿病足的重要危险因素,应早期筛查及控制。局部危险因素包括周围神经病变、下肢动脉病变、足底力学异常、足溃疡病史、截肢史、嵌甲、真菌感染等。其中真菌感染是糖尿病足发生的常见诱因,且较易治疗,应及时筛查和治疗。“中国糖尿病足防治指南(2019 版)”也增加了下肢静脉功能不全 的 筛查。在下肢动脉病变的筛查方面强调了双侧股、腘、足背、胫后动脉的触诊及听诊血管杂音的重要性,该检查简单、方便、准确,对每一个糖尿病患者均应进行此项筛查。在糖尿病周围神经病变筛查方面,应提倡“10g尼龙丝10个点”的检查方法:检查前先在手掌及前臂测试让患者感受10g尼龙丝产生压力的正常感觉,然后测试双足,测试点为第1,3,5趾腹,第1,3,5跖骨头处,足心、足掌外侧,足跟及足背第1,2趾骨间共10个点,患者有2个或以上感觉异常即为异常。“中国糖尿病足防治指南(2019版)”提高了糖尿病足的预防地位,提出了从整体到局部全面预防的新理念。在对患者及家属进行宣传教育,患者血糖控制,心血管疾病高危因素控制,戒烟和适度规律运动等方面给出了指导,强调了阿司匹林的应用和戒烟的重要性,医务人员首先要自身戒烟,再教育患者戒烟。对足部真菌感染提出了合理的治疗措施。


四、讨论

  糖尿病足是一种病因复杂、 临床表现多变的慢性并发症, 其高致残率及高死亡率明显加重了患者及社会的经济负担, 因此对于不同的患者选择适合的分级方法去判断糖尿病足的严重程度,并根据个体化的原则进行综合治疗对于糖尿病足患者有着积极的意义。除了上述治疗方法外,目前临床上亦出现了一些新型有效的治疗方法, 如干细胞移植、蚕食清创、基因治疗、高压氧、臭氧气浴等治疗,尤其是近年来的研究热点干细胞移植治疗,作为一种可以使血管再生的新方法,给糖尿病足的治疗带来了新的希望。当然,对那些已失去上述外科治疗机会或手术治疗失败、肢体严重坏疽、发生难以控制的继发感染并危及生命的患者应考虑截肢术。随着医学的不断发展,医疗手段的不断进步,对糖尿病足的发病机制和治疗的认识将更加充分,进而为糖尿病足患者的病情评估、 治疗以及预防等方面提供更加强有力的支持,相信在不久的将来对于糖尿病足的治疗会有更进一步的提升。


参考文献:略

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作者简介
毛跃伟
单位:郑州大学附属郑州中心医院
简介:  主任医师,医学硕士,96年毕业于郑州大学医学院,从事血管外科工作20年,擅长腹腔镜微创外科技术及
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