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“序贯治疗”糖尿病足溃疡疗效观察
作者:苏卫国[1] 范孟德[1] 高娅[1] 苗高洁[1] 
单位:郑州大学第一附属医院(郑州大学第一临床学院、河南医科大学第一附属医院)[1]  
文章号:W141240  
2019/11/30 11:11:58    
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  糖尿病足溃疡,是糖尿病最严重的慢性并发症之一。由于末梢神经病变、肢体大、中、微血管的特殊病变,以及细菌感染等多种因素引起,往往久治不愈,是致死致残的主要原因之一。作者采取一种序贯治疗的方法治疗糖尿病足溃疡,现汇报如下。 病例资料:  2019年1月—2019年10月,应用序贯治疗方法治疗9例糖尿病足溃疡患者。男性6例糖尿病足,女性3例,年龄53~78岁。诊断:1.糖尿病足溃疡2.Ⅱ型糖尿病3.下肢动脉闭塞症。

  糖尿病足溃疡,是糖尿病最严重的慢性并发症之一。由于末梢神经病变、肢体大、中、微血管的特殊病变,以及细菌感染等多种因素引起,往往久治不愈,是致死致残的主要原因之一。作者采取一种序贯治疗的方法治疗糖尿病足溃疡,现汇报如下。


病例资料:

  2019年1月—2019年10月,应用序贯治疗方法治疗9例糖尿病足溃疡患者。男性6例糖尿病足,女性3例,年龄53~78岁。诊断:1.糖尿病足溃疡2.Ⅱ型糖尿病3.下肢动脉闭塞症。


方法及结果:

  完善术前检查、控制血糖于10`12mmol/L后,行创面彻底清创术。术中应用止血带,去除所有坏死组织和间生态组织、所有外露骨质,松开止血带后修剪皮缘至有渗血,再次去除软组织无法覆盖的骨质,彻底止血。庆大霉素骨水泥覆盖创面,7号线缝合固定骨水泥于皮缘,同时应用负压封闭引流治疗3周。3周内同时持续应用前列地尔等改善微循环药物。3周后去除骨水泥,皮瓣无张力状态下能直接缝合者,直接缝合创面;创面无法直接无张力缝合者,则移植头部刃厚皮同时外用负压封闭引流方法固定皮片。1周后打开创面,预计不能一期愈合者,把PRP注射于皮瓣下。13例创面均于6周左右愈合。


讨论

  从病理生理角度分析,为什么该序贯治疗方法可以治愈糖尿病足溃疡。


  伤口愈合的病理生理过程分为:凝血期、炎症期、增殖期、重塑期。复习糖尿病足溃疡的定义,大家公认其根本的病因在于周围血管病变与微生物感染。其中,微生物感染对伤口愈合的病理生理过程影响在于,导致创面持续处于炎症期而停滞不前,无法进入增殖期。所以目前,临床认为解决方法在于:1.控制感染。2.改善周围血管病变导致的周围循环障碍。糖尿病足溃疡是慢性伤口,均合并有细菌生物膜。由于伤口周围组织包裹微生物,导致抗生素、局部抗菌剂等均难以透过生物膜。所以,单纯通过全身应用抗生素或外用抗菌剂难以清除微生物。目前清除慢性伤口中细菌生物膜的专家共识是:多次锐性清创+围手术期应用敏感抗生素+局部敏感抗菌剂。

图1 由于未彻底清创导致创面去除骨水泥后基底有大量坏死组织


  关于糖尿病足溃疡清创的范围,目前有两种观点,一种是保守清创(以插花为代表),另一种是倡导彻底清创,类似于肿瘤外科的无瘤去除,以彻底去除感染组织,另一种更具有指导性的方法是:变瓦格3级以上糖足为瓦格2级以下(含2级)。对于下肢微循环尚可者可采取第一种方法,而对于血运极差,无法通过血管介入等方法改善循环者则采取后者。

表1 选自《两组抗生素复合骨水泥体外药物释放的规律》作者:陈爱华等。


  抗生素骨水泥含高浓度抗生素是围手术期去除细菌生物膜的有效方法。复合抗生素的骨水泥具有良好的抑菌效果:其释放初期呈爆发式释药,有利于早期杀菌;释放中期抗生素浓度逐渐下降,有利于长期抑菌;抗生素的释放时间可以持续到30d以上。

表2选自《两组抗生素复合骨水泥体外药物释放的规律》作者:陈爱华等。


  由于骨水泥聚合反应会产生热量,所以选用的抗生素必须具有热稳定性如庆大霉素、万古霉素、克林霉素等。抗生素骨水泥可以对创面局部长期释放高浓度抗生素(表1),可以穿透生物膜对微生物的保护,彻底清除清创后可能残存的微生物。有研究发现将克林霉素与骨水泥混合后发现克林霉素既能有效控制感染,还可以恢复炎性细胞因子和生长因子的表达、影响局部组织重建。


  创面愈合的病理生理过程“炎症与增殖”阶段,由于彻底清创和抗生素骨水泥持续释放高浓度抗生素,去除了所有的感染灶,中断了慢性创面的持续炎性反应,为创面愈合过程中的炎症阶段进入增殖阶段奠定了基础。


  关于循环改善,目前方法有:

  1.血管外科治疗:球囊扩张或支架植入、Bypass

  2.横向骨搬移、抗生素骨水泥3.改善循环药物应用:前列地尔、654-2、血栓通、外用中药4.物理治疗:红光、臭氧、微氧5.生物敷料应用:PRP、脂肪(胶)移植。

图2  彻底清创后应用抗生素骨水泥3周后创面血管化良好


  本组患者,主要采用的是抗生素骨水泥、改善微循环药物、PRP等。关于改善微循环药物,由于不是本文重点不予赘述。其中骨水泥具有诱导成膜效应,及诱导创面基底生成垂直于基底的微血管并交通成网;诱导膜能够分泌vEGF、TGF.B1、骨形态发生蛋白(bonemorphogenetic protein,BMP)一2和血小板内皮细胞黏附分子等多种成骨生长因子、血管生成相关因子,因此诱导膜在植骨血管化和成骨修复中具有重要作用。将克林霉素与骨水泥混合后发现克林霉素既能有效控制感染,还可以恢复炎性细胞因子和生长因子的表达、影响局部组织重建。抗生素骨水泥诱导成膜效应,历经3周后保障了创面局部的侧支循环建立(图2 )。

图 3糖尿病足溃疡应用PRP治愈


  PRP富含血小板、白细胞、单核细胞可清除创面残留的微生物促进局部微循环的建立和细胞增殖;适宜浓度的PRP可促进hFbc增殖,但相关因子的表达存在适宜浓度的要求,PRP通过促进细胞增殖,增加因子表达促进伤口愈合(图3 )。

图4 创周未保持干燥与密闭,3周后打开骨水泥见创面坏死组织多


  应用抗生素骨水泥时,应保持创周干燥、密闭,如(图4)所见,因未能保持创周干燥与密闭,去除骨水泥时导致创面未能血管化,从而延长病人住院时间。

图5 历经45天创面痊愈

 

图6 历经45天创面痊愈


  9例糖足患者均住院两次,每次7-10天。全程治疗周期约45天。其中门诊治疗时间2周,每周至门诊换药一次。仅住院期间应用抗生素。并且避免了一部分血管介入手术。 彻底清创去除坏死组织和外露骨质、应用抗生素骨水泥、负压封闭引流、PRP等这一序贯治疗,是治疗糖尿病足溃疡的有效方法。

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作者简介
苏卫国
单位:郑州大学第一附属医院(郑州大学第一临床学院、河南医科大学第一附属医院)
简介:  医学博士,副主任医师,中华医学会烧伤分会青年委员,创面修复与组织工程学组秘书,河南省医学会烧伤外
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