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急性缺血性脑卒中患者的血栓迁移悖论
作者:李冬辉[1] 
单位:浙江大学医学院附属第二医院长兴分院[1]  
文章号:W141261  
2019/11/30 17:02:52    
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研究背景   血管内治疗是大血管闭塞导致的急性缺血性脑卒中有效治疗手段,血栓的位置是一项至关重要的影像筛选标准,因为远端闭塞,尤其是M2段,血管内治疗的获益仍不明确。明确血栓的位置通常有两个时间点,一个是就诊时的无创影像学检查,通常是CTA,一个是取栓术前常规进行DSA时。在这2个时间点对比,其血栓的位置、负荷可能会发生变化。主要包括血栓远移,血栓溶解,血栓负荷增长。血栓远移定义是DSA所检测到的闭塞血管部位比起始检测到的部位更远。

研究背景


  血管内治疗是大血管闭塞导致的急性缺血性脑卒中有效治疗手段,血栓的位置是一项至关重要的影像筛选标准,因为远端闭塞,尤其是M2段,血管内治疗的获益仍不明确。明确血栓的位置通常有两个时间点,一个是就诊时的无创影像学检查,通常是CTA,一个是取栓术前常规进行DSA时。在这2个时间点对比,其血栓的位置、负荷可能会发生变化。主要包括血栓远移,血栓溶解,血栓负荷增长。血栓远移定义是DSA所检测到的闭塞血管部位比起始检测到的部位更远。在静脉溶栓的患者,血栓远移会增加非完全再灌注的机率,同时也预示了血栓的易碎性。既往研究亦报到血栓溶解,特别是接受静脉溶栓的患者。血栓负荷增加通常与代偿差、血流瘀滞有关,并会导致早期神经功能的恶化,并且提示了血栓的变化与血栓的成份有关。目前关于血栓动态变化对临床预后的影响及与静脉溶栓关系仍不明确。


  来自荷兰的Heitor C. Alves等利用MR CLEAN登记研究库开展了此项研究,探讨血栓动态演变对患者的临床结局的影响及与静脉溶栓的关系。该研究相关结果发表在2019年9月的《stroke》上。


研究方法


  研究者对前瞻性MR CLEAN登记研究数据库(2014至2016年)进行了回顾。纳入了术前CTA提示颈内动脉颅内段、M1或M2闭塞。在血管内治疗期间,DSA再次评估血管闭塞部位。血栓演变分为增长、稳定、迁移和溶解。主要终点是90天时的mRS评分,次要终点是成功再灌注(eTICI 2b-3级)和完全再灌注(eTICI 3级)。通过单变量和多变量分析来明确血栓演变对患者临床预后的影响、与成功再灌注及静脉溶栓的关系。


研究结果


  该研究共共纳入了1349例患者。302名(22%)患者的血栓发生迁移,87名(6%)出现血栓增长,39名(3%)血栓溶解。闭塞部位最常出现演变情况的是ICA迁移至M1(121; 8%),其次是M1迁移至M2(108; 7%)。在ICA闭塞的患者中,有42%(154/269)出现了血栓迁移,M2闭塞的患者,40%(70/173)出现了血栓增长、溶解或迁移(表1)。



  将研究人群分为血栓迁移、血栓溶解、血栓稳定、血栓增长4组,在血栓增长和血栓溶解组,其血栓负荷评分更高,血栓迁移和溶解组,其房颤发生率较低。血栓迁移组,DSA显示多发颅内闭塞的发生率更高,CTA检测到症状性ICA闭塞的发生率更高。在血栓迁移组和溶解组,症状性ICA闭塞(如动脉粥样硬化、夹层、颈动脑璞、支架植入史)、ICA颈段动脉粥化硬化性闭塞、球囊扩张、支架植入率较高。(表2)。





  阿替普酶的静脉溶栓治疗与血栓迁移(校正OR=2.01)和血栓溶解(校正OR=1.85)成正相关,与血栓增长发生无关。静脉溶栓患者的血栓迁移率为25%,而非静脉溶栓患者的血栓迁移率为14%(表4)。



  与血栓稳定组相比,血栓迁移组的临床预后更好。在基线闭塞部位为M1的患者中,血栓迁移组(校正cOR=1.49)和血栓稳定组(校正cOR=2.23,95% CI  0.93–5.37,无统计学意义)的临床预后更好。在血栓增长组,有临床预后好的趋势(校正cOR=1.18; CI 95%, 0.77–1.81),但只纳入基线闭塞部位为M1时,则临床预后有差的趋势。(表5)。



  血栓迁移与较差的再灌注状态有关。血栓迁移组完全再灌注(校正OR=0.51; 95%CI,0.36-0.73)和成功再灌注(校正OR=0.74;95%CI,0.55-0.99)的机率较低。当初始影像为M1闭塞时,血栓迁移与再灌注的关系亦是如此。血栓溶解组均为完全再通,但14%(5/39)的未达到完全再灌注。血栓溶解显著提高了成功再灌注率(校正OR=4.17; 95%CI,1.44-12.1)和完全再灌注率(校正OR=14.5; 95%CI,5.00-42.1)。血栓增长与再灌注状态没有统计学意义。(表6)



研究结论


  在急性缺血性卒中患者中,CTA所示血栓位置和DSA上显示的位置经常有改变。阿替普酶静脉溶栓会增加血栓迁移和溶解的机会。血栓迁移与好的功能预后相关,但会降低完全再灌注率。

来源: 神经介入资讯

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李冬辉
单位:浙江大学医学院附属第二医院长兴分院
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