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【2019指南盘点】外周动脉疾病治疗进入利伐沙班+阿司匹林双通道抗栓新时代
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W141268  
2019/12/1 10:51:17    
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  近日,欧洲血管医学学会(ESVM)公布外周动脉疾病(PAD)管理指南的第五章《PAD的保守治疗—危险因素的管理》,推荐无高危出血风险,且无其他禁忌症的PAD患者,应考虑利伐沙班2.5mg bid联合阿司匹林100mg/d治疗(IIa,B)1。至此,包括ESVM,ESC(欧洲心脏病学会)在内的多家国际权威学术机构的PAD相关指南2,3,4,在2019年修订版中均将利伐沙班+阿司匹林的双通道抗栓方案列入了推荐意见。

  近日,欧洲血管医学学会(ESVM)公布外周动脉疾病(PAD)管理指南的第五章《PAD的保守治疗—危险因素的管理》,推荐无高危出血风险,且无其他禁忌症的PAD患者,应考虑利伐沙班2.5mg bid联合阿司匹林100mg/d治疗(IIa,B)1。至此,包括ESVM,ESC(欧洲心脏病学会)在内的多家国际权威学术机构的PAD相关指南2,3,4,在2019年修订版中均将利伐沙班+阿司匹林的双通道抗栓方案列入了推荐意见。


2019年更新的国际权威指南推荐意见一览

 

表1:各指南对PAD的治疗推荐1-4


ESVM:欧洲血管医学学会;ESC:欧洲心脏病学会;ESAD: 欧洲糖尿病研究协会


  ESC《慢性冠脉综合征管理指南》对于“高危缺血风险”定义为:弥漫性多支病变的冠心病,且伴至少一种以下情况:需要药物治疗的糖尿病,复发性心肌梗死,外周动脉疾病,或eGFR 15-59 mL/min/1.73 m2的肾功能不全;中危缺血风险——至少一种以下情况:多支病变/弥漫性冠心病,需要药物治疗的糖尿病,复发性心肌梗死,外周动脉疾病,心衰,或eGFR 15-59 mL/min/1.73 m2的肾功能不全。


  外周动脉疾病的临床分期方法主要有Fontaine和Rutherford两种5。肢体缺血是PAD的严重阶段,按照病程长短可分为急性肢体缺血(ALI)和慢性肢体缺血(CLTI),其中慢性肢体缺血对应Fontaine分期的III-IV级(图1)。根据这一概念,上述指南所面向的目标人群也有所差异,以ESVM指南的目标患者最广(图2)。

图1:Fontaine与 Rutherford分类和慢性肢体缺血的概念

 

图2:各指南面向的目标人群


为何PAD患者需要强化抗栓管理?


  PAD的主要病因是动脉粥样硬化,后者是一种全身性疾病,常累及颈动脉、上肢动脉、冠状动脉等身体其它部位的血管6。全球REACH注册研究7显示,60%的PAD患者合并多血管病变;症状性PAD患者即便经过指南推荐的标准治疗后(阿司匹林、ACEI/ARB、降脂、β受体阻滞剂),1年心血管事件(心梗、卒中或心血管死亡)发生率仍达5.4%,高于冠心病(CAD)患者的4.5%(图3)。因而,对PAD患者进行强化管理,维持患肢功能、防止疾病进展,同时减少心脑血管事件的发生,是PAD治疗的目标。

图3. REACH注册研究中CAD与PAD患者的1年事件发生率


双通道抗栓:利伐沙班+阿司匹林是目前唯一同时降低PAD患者MACE和MALE的抗栓方案


  对于PAD患者强化抗栓的治疗方案,既往氯吡格雷的CAPRIE研究8、氯吡格雷+阿司匹林CHARISMA研究9及替格瑞洛的EUCLID研究10,均未能同时降低PAD患者的主要心血管不良事件(MACE)和主要肢体不良事件(MALE)(图4)。


  我们知道,粥样硬化斑块破裂时,局部会释放大量的凝血酶,从而激活纤维蛋白形成和血小板活化聚集,形成血栓。那么,在抗血小板药物的基础上联用抗凝药物,是否可以达到双通道抗栓的效果呢?


  COMPASS研究11给出了一些启示。COMPASS是迄今为止利伐沙班最大的 III 期临床试验,共纳入27395名稳定性动脉粥样硬化性血管疾病患者(冠心病或外周动脉疾病)。结果表明,与单用阿司匹林相比,利伐沙班2.5 mg bid加阿司匹林100 mg qd的联合治疗能够显著降低外周动脉疾病患者MACE风险28%及MALE风险46%;此外,大截肢事件风险显著降低70%(图4)。

图4. PAD患者的强化抗栓研究一览*


  *非用于直接比较;
  **急性肢体缺血住院,或下肢血运重建(独立终点);
  ***需干预的急性或慢性肢体缺血复合终点。


  值得注意的是,COMPASS研究中,尽管多数PAD患者已接受降压、降脂等综合治疗:70%的患者服用ACEI/ARB,83%的患者服用降脂药物,59%的患者服用β-受体阻滞剂,但利伐沙班+阿司匹林组仍可观察到显著获益11。


  基于III期COMPASS研究数据,欧盟委员会和美国食品药品监督管理局(FDA)批准利伐沙班2.5 mg bid联合阿司匹林治疗外周动脉疾病的方案。利伐沙班也是目前唯一被批准该适应证的新型口服抗凝药。


小结
  据调查数据估计,我国共有4500万PAD患者,且发病率随年龄递增12。PAD是心肌梗死、脑卒中及其他心血管病死亡的强有力预测因素,被称为冠心病的等危症13。在现有疾病综合管理的基础上,利伐沙班+阿司匹林双通道抗栓方案可降低PAD患者的心血管不良事件及肢体不良事件(如:大截肢等)风险获益明确,已得到各权威指南的认可。


参考文献:略

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