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肿瘤合并房颤患者抗凝药物如何选择?
作者:刘彤[1] 谢冰歆[1] 谷云飞[2] 
单位:天津医科大学第二医院[1] 郑州大学附属洛阳中心医院[2]  
文章号:W141276  
2019/12/1 21:26:47    
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  心房颤动(AF)是临床上最常见的持续性心律失常,2010年美国有266万房颤患者,2050年可能上升至1200万。每年用于房颤及并发症治疗的直接费用达66.5亿美元,间接费用260亿美元。大约超过15%的卒中由房颤导致,80岁以上老年人群中,36%的卒中由房颤导致。房颤患者的传统卒中预防方案为维生素K拮抗剂-华法林,但其有明显副作用,且疗效和安全性与患者依从性有关。

  心房颤动(AF)是临床上最常见的持续性心律失常,2010年美国有266万房颤患者,2050年可能上升至1200万。每年用于房颤及并发症治疗的直接费用达66.5亿美元,间接费用260亿美元。大约超过15%的卒中由房颤导致,80岁以上老年人群中,36%的卒中由房颤导致。房颤患者的传统卒中预防方案为维生素K拮抗剂-华法林,但其有明显副作用,且疗效和安全性与患者依从性有关。2010年以来,美国食品药品监督管理局(FDA)已批准四种直接口服抗凝剂(DOAC)-达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班用于预防非瓣膜性房颤患者卒中。


  天津医大二院刘彤教授团队参与的,利用大数据科学研究促进计划(BDSTEP)和前期在退伍军人事务部(VA)得到的数据对房颤伴潜在肿瘤患者使用直接口服抗凝药应用比例、有效性、安全性进行了研究。


  该研究纳入所有诊断为房颤伴潜在活动性肿瘤的患者,自2010年1月至2015年12月使用华法林或DOACs作为卒中的一级或二级预防。所有患者至少存在两个卒中危险因素(年龄≥65岁,三个月内症状性心力衰竭,左心室射血分数≤40%,糖尿病或需要药物治疗的高血压)或卒中、短暂性脑缺血发作、全身性栓塞病史。排除由于终末期肿瘤或其他合并症,预期生存期小于一年的患者及由于中度或重度二尖瓣狭窄,人工心脏瓣膜,严重肾功能不全,和与其他药物显著药物相互作用而无法使用DOACs的患者。研究的主要终点是纳入研究的肿瘤伴潜在房颤患者未调整及调整后的一年死亡率。


  该研究纳入2010年至2015年在VA接受治疗的654,732名房颤伴进展期肿瘤患者。其中196,521(30%)名患者接受口服抗凝治疗预防卒中。大多数入组患者口服抗凝药物为华法林(160,177/81.5%),其次为达比加群(14,968/7.6%),利伐沙班(11,877/6%)和阿哌沙班(9495/4.8%)。

表1.入组人群基本人口学特征

图1.入组患者口服抗凝药服用情况


  随访1年中,全因死亡率高达81,389(41.4%)。华法林治疗患者全因死亡率明显较高(44.9%vs.26.2%,P<0.001)。四种新型口服抗凝药物患者的全因死亡率均明显低于华法林,达比加群(25%vs.42.8%,P<0.001),利伐沙班(24.4%vs.42.5%,P<0.001),阿哌沙班(30%vs.42%,P <0.001)。对年龄,性别,肿瘤类型等混杂因素进行调整后,使用华法林明显增加房颤伴肿瘤全因死亡(O R = 2.66,95%CI:2.52-2.82,P<0.001)。

图2.使用各类口服抗凝药随访期间全因死亡率


  随访期间,发生缺血性卒中事件26,040 例(13.3%)。接受华法林治疗的患者发生缺血性卒中的风险与接受达比加群,利伐沙班和阿哌沙班治疗的患者相近。2130 名(1.1%)患者发生出血性卒中,与接受达比加群,利伐沙班和阿哌沙班治疗的患者相比,接受华法林治疗的患者出血性卒中发生率更高。

表2.口服抗凝药后缺血性/出血性卒中事件发生情况


  该研究首次在退伍军人中评估肿瘤伴房颤患者直接口服抗凝药物使用率及其安全性,并与华法林进行比较。其主要研究结果如下:(1)尽管在美国退伍军人医疗保健系统中DOAC广泛可用,存在房颤的肿瘤患者仍广泛使用华法林;(2)与DOACs相比,应用华法林患者死亡率更高;(3)与DOACs相比,应用华法林患者出血性卒中风险增加;(4)即使根据肿瘤类型和其他危险因素进行校正后,华法林与不良结局之间的关联仍然存在。


  但该研究人群女性患者人数不足。研究人群是从注册数据库中选择,可能无法代表总体人群。该研究数据来自VA健康管理数据库,无法获得死亡原因数据。由于该研究为回顾性研究,因此研究设计有选择偏倚。


参考文献:略

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作者简介
刘彤
单位:天津医科大学第二医院
简介:  天津医科大学第二医院心脏科主任医师,教授,科研科科长,天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任,
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