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急性冠脉综合征危险分层:貌似普通实则重要的概念
作者:霍勇[1] 
单位:北京大学第一医院[1]  
文章号:W014504  
2006/10/17 14:44:32    
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危险分层目前已成为冠心病临床实践中被广泛接受的概念,从稳定型心绞痛、非ST段抬高急性冠脉综合征到ST段抬高的急性心肌梗死,从疾病早期对患者是否存在冠脉病变的评估到治疗过程中治疗策略的选择、直至对患者中远期预后的估计,无不贯穿着危险分层的概念。这一方面是循证医学不断发展的结果,更重要的是个体化医疗的要求,只有通过大量的临床试验和临床实践才能够形成成熟而准确的危险分层方法,对临床表现类似的患者做出不同的判断,并采取更具有针对性的治疗策略。急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)的危险分层仅是所有这些危险分层体系中的一部分,但却是至关重要的一部分。首先,ACS是冠状动脉粥样硬化疾病这一出“戏剧”的最高潮部分,长达数十年的动脉粥样病变的积累和进展最终多以急性冠脉综合征的形式导致严重的临床后果;其次,ACS的治疗策略直接决定了“戏剧”中“悲剧”成分的多少,影响着患者的近期和远期预后,而治疗策略的选择很大程度上取决于患者的危险分层。
    危险分层目前已成为冠心病临床实践中被广泛接受的概念,从稳定型心绞痛、非ST段抬高急性冠脉综合征到ST段抬高的急性心肌梗死,从疾病早期对患者是否存在冠脉病变的评估到治疗过程中治疗策略的选择、直至对患者中远期预后的估计,无不贯穿着危险分层的概念。这一方面是循证医学不断发展的结果,更重要的是个体化医疗的要求,只有通过大量的临床试验和临床实践才能够形成成熟而准确的危险分层方法,对临床表现类似的患者做出不同的判断,并采取更具有针对性的治疗策略。急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)的危险分层仅是所有这些危险分层体系中的一部分,但却是至关重要的一部分。首先,ACS是冠状动脉粥样硬化疾病这一出“戏剧”的最高潮部分,长达数十年的动脉粥样病变的积累和进展最终多以急性冠脉综合征的形式导致严重的临床后果;其次,ACS的治疗策略直接决定了“戏剧”中“悲剧”成分的多少,影响着患者的近期和远期预后,而治疗策略的选择很大程度上取决于患者的危险分层。
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    ACS患者由于基础冠脉病变不同、血栓形成导致的血管闭塞的程度和速度不同,其临床表现轻重不一,可以是不稳定型心绞痛,也可以是大面积心肌梗死甚至猝死,对患者预后的影响也存在很大差异。对急性冠脉综合征患者进行危险分层,不仅有助于对预后的判断,更重要的是选择不同强度的治疗,即可以改善高危患者的预后,同时又可避免对低危患者过度治疗带来不必要的风险和医疗支出。
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    在不稳定斑块的基础上形成的冠脉内血栓,可以是导致完全闭塞的红色血栓,也可以是导致不完全闭塞的白色血栓。闭塞性的红色血栓导致供血区域心肌的透壁性坏死,急性期心电图表现为相应导联ST段抬高,而非闭塞性的白色血栓多不引起心肌的透壁性坏死,心电图仅表现为ST段压低或T波的改变,而不出现ST段抬高,因此目前将ACS分为ST段抬高心肌梗死(STEMI)的和非ST段抬高的急性冠脉综合症(NSTEACS),后者包括非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛。这是对急性冠脉综合征最基本的危险分层,决定了是否需要对患者进行急诊再灌注治疗。同时,由于STEMI和 NSTEACS从病理基础、临床表现、近远期预后以及治疗方案均存在明显的差异,因此其危险分层需要分开讨论。
 
    一、ST段抬高的急性心肌梗死危险分层
STEMI的病理基础是冠脉内急性闭塞性血栓形成,导致供血范围内心肌的透壁性坏死,心电图表现为相应导联ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞。在通过症状、心电图改变(合并或不合并生化标志的升高)确诊后,在治疗时间窗内尽早开通梗死相关血管是改善患者预后最关键的治疗。无论是ACC/AHA还是ESC的STEMI的指南,早期开通梗死相关血管治疗所需要考虑的因素主要有以下几个方面:1.是否在治疗时间窗内;2.患者是否仍有缺血症状;3.患者有无心衰表现;4.有无血流动力学不稳定或电不稳定表现;5.再灌注治疗的风险。一般情况血运重建应在症状出现12小时内尽早进行,要求从患者就诊到开始溶栓治疗的时间(door-to-needle time)不超过30分钟,从就诊到开通梗死相关血管的时间(door-to-balloon time)不超过90分钟。但是虽然超过12小时,如果患者仍有缺血症状,或者心功能Killip分级III级,或者有心源性休克、持续性室速等情况时,则需要尽快进行再灌注治疗,此时通常选择冠状动脉造影和介入治疗。
 
    对于急性期未接受冠脉造影和介入治疗的患者(包括未接受任何再灌注治疗和仅接受静脉溶栓治疗的患者),其冠脉病变的范围及严重程度不清楚,未来发生严重心脏事件的风险不清楚,需要进一步危险分层,选择高危的患者接受冠状动脉造影检查,对于合适的病变进行介入治疗或搭桥手术。用于危险分层的第一个工具是左室射血分数(LVEF),ACC/AHA指南建议所有LVEF<40%(ESC指南为35%)的患者,均应接受冠状动脉造影。LVEF≥40%的患者,则需要进一步进行危险分层,高危的患者需要接受冠状动脉造影。来源于随机临床试验,大型注册研究的数据建立了若干危险分层方法,如TIMI危险积分(TIMI risk score)、GUSTO以及PAMI等。2004年发表的PAMI积分方法来自于PAMI(Primary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction)研究的人群,根据OR值将不同的危险因素设为不同的权重。年龄>75岁记为7分,年龄65-75岁记为3分,心功能Killip分级II-IV级记为2分,心率超过100次/分钟记为2分,糖尿病史记为2分,前壁心梗或左束支传导阻滞记为2分。积分超过9分的患者院内发生死亡的风险超过20%,而积分≤8分的患者不超过10%,积分<5分的患者风险<5%。PAMI积分值对出院前、1个月、6个月和1年的死亡率均有较好的预测价值。因此此积分方法不仅可用于早期定义高危患者以选择介入治疗,而且可对出院前的患者进行危险分层,高危的患者需要接受强化的危险因素校正治疗。应用上述方法判断为低危的患者需要进行负荷试验,评价冠脉病变导致的缺血严重程度。ESC STEMI指南建议如负荷试验提示大范围心肌缺血(超过存活心肌的50%),则需要接受进一步冠状动脉造影评价。对于范围较小的缺血心肌(不超过存活心肌的20%,特别是在梗死区域内的)可选择药物治疗。对于缺血范围介于二者之间的患者,是否需要冠脉造影检查则取决于患者的症状。用充分的药物治疗不能控制心绞痛症状者,需要接受冠脉造影检查,并对导致症状的血管进行介入治疗。
 
   STEMI患者还应评估因恶性心律失常猝死的风险。猝死高危的患者需植入ICD。ACC/AHA2004年STEMI指南建议:如果患者有自发的室颤或发病48小时后与短暂缺血无关的导致血流动力学不稳定的持续性室速,则是植入ICD的I类适应征(证据等级A)。对于无上述特征的心梗患者则需要根据左室射血分数和心内电生理检查的结果评估患者的猝死风险进行危险分层。以心梗后1个月或介入治疗后3个月的LVEF进行第一次危险分层。LVEF≤30%者需植入ICD (IIa类适应征,证据等级B) ,而LVEF>40%,则不需植入ICD。对于介于二者之间的,则需要根据心电稳定性或进行心内电生理检查进行再次危险分层。有非持续性室速等心电不稳定证据并且电生理检查诱发了室颤或持续性室速的患者,需要植入ICD(I类适应征,证据等级B);对于无心电不稳定证据或虽有心电不稳定证据但电生理检查未诱发室颤或持续性室速的患者植入ICD的获益不明确,为IIb适应征(证据等级B)。
  
    二、非ST段抬高的急性冠脉综合征危险分层
  NSTEACS早期治疗的最主要目的在于避免患者发生死亡、心肌梗死等恶性事件,因此对NSTEACS患者早期危险分层的主要目的在于识别高危患者,强化治疗,稳定斑块,降低严重心脏事件的发生风险;对于低危患者则需要进一步评估冠脉病变导致的心肌缺血的范围和严重程度,再根据评估的结果决定进一步的治疗。
 
    大量研究表明c-TnI或c-TnT升高是近期或中远期预后不良的标志,而包括早期介入治疗以及应用血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂在内的强化治疗可改善这部分患者的预后。
静脉应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂是改善NSTEACS患者预后的重要治疗。临床试验提示仅在肌钙蛋白水平升高或接受介入治疗的ACS患者可改善预后。CAPTURE研究表明阿昔单抗可降低TnT阳性的ACS患者6个月死亡或非致死性心梗的发生率,对于TnT阴性的ACS患者无此作用。另一项研究发现无论是TnT还是TnI阳性的患者应用替罗非班,均可使30天死亡率降低。因此有人提出如同ST段抬高是心梗溶栓治疗的指征一样,TnT或TnI的升高是应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂的指征。血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂在预期接受介入治疗的患者中价值尤为明确。
 
    ACC/AHA2002年UAP/NSTEMI指南中指出血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂对接受介入治疗的患者有明确的益处(I类适应证,证据水平A),而对于不行介入治疗的高危患者应用替罗非班或依替巴肽为IIa适应证(证据水平A),对于无持续性缺血或高危因素并且不计划接受介入治疗的患者应用替罗非班或依替巴肽为IIb类适应证,应用阿昔单抗为III类适应证。因此目前多在接受介入治疗的高危NSTEACS患者应用静脉血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。
 
    早期介入治疗是否可使UAP/NSETMI患者获益改善其预后一直是关注的焦点。早期的TIMI IIIB研究和VANQWISH研究以死亡或再发心梗作为复合终点,未显示早期介入治疗优于早期保守治疗,VANQWISH研究甚至发现介入治疗有更高的1年死亡/心梗发生率(32.9% vs. 30.3%, p=0.35)。但是1996年以后在高危患者中完成的三项重要研究(FRISC II、TACTICS-TIMI 18和RITA-3)均发现早期介入治疗优于早期保守治疗。6个月到1年以死亡/心梗或合并难治性心绞痛的复合终点发生率较低。基于上述研究结果,ACC/AHA2005年PCI指南中建议早期介入治疗I类适应征包括以下高危因素的任何一条:1.强化抗缺血治疗基础上仍有反复缺血发作;2.肌钙蛋白水平升高;3.新出现的ST段压低;4.充血性心衰症状或新出现/加重的二尖瓣反流;5.左室收缩功能下降;6.血流动力学不稳定;7.持续性室速;8. 6个月内曾行PCI;9.既往CABG。上述指征的证据水平均为A级。对于无上述高危因素的患者则选择早期介入或早期保守都是合理的。以上列出的前7项高危因素均是反映缺血的后果,任何一项均提示患者极可能进一步发生更严重的事件,因此存在积极介入治疗的紧迫性。这些因素与ESC2002年UAP/NSTEMI指南以及ACC/AHA2002年UAP/NSTEMI指南所建议的需要早期介入治疗的高危因素基本思想是一致的。
 
    低危患者症状发作时无明显的心电图改变,也无肌钙蛋白或其它心肌损伤的血清标志物水平升高。这些患者近期发生严重冠脉事件的风险较低,但并不是说中远期发生严重冠脉事件的风险同样不高。因此这些患者需要尽早明确是否存在可导致大面积心肌缺血的严重冠脉病变。负荷试验是评价的有效手段。包括运动负荷心电图、运动或药物负荷超声心动图以及运动或药物负荷核素心肌灌注断层显像,后二者诊断的敏感性和特异性均较高。如负荷试验发现缺血心肌占存活心肌的50%以上,则患者需要接受冠脉造影,适合的病变需要进行血运重建治疗。对于缺血心肌较少的患者药物治疗即可。对于危险分层介于高危和低危之间的中等危险性患者,指南建议收入院观察,并连续监测心电图和心肌损伤的血清标记物的改变,动态进行危险评估,如发现患者具有了高危患者的临床表现,则应选择早期介入治疗和强化抗血小板治疗。如患者病情趋于稳定,则可在必要时进行负荷试验,决定是否需要接受冠脉造影和血运重建治疗。
 
    综上所述,通过全球心血管专家多年不懈的努力,目前对于急性冠脉综合征这一致命威胁,无论是ST段抬高的还是非ST段抬高的,已有了许多可供选择的降低患者死亡率、改善患者远期预后的治疗方法。但是应该选择哪些患者(Who)、在什么时间(When)、应用何种治疗方法的组合(How)进行干预,这就需要对患者进行危险分层,并结合具体的临床情况(包括患者的意愿、经济支持能力、医生的经验和医院的设备人员条件等)做出决定。
 
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