您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

腰交感神经节切除加大隐静脉原位一期静脉动脉化治疗下肢慢性缺血
作者:时德[1] 赵渝[1] 黄文[1] 蒲庆华[1] 向志[1] 任为[1] 孙英信[1] 代远斌[1] 
单位:重庆医科大学附属第一医院[1]  
文章号:W023346  
2008/8/11 10:43:36    
文字大小:

本文通过对广泛动脉闭塞无流出道的慢性缺血患者109例130条肢体施行腰交感神经节切除加大隐静脉原位一期静脉动脉化来探讨静脉动脉化治疗下肢广泛动脉闭塞的疗效。

关键词:下肢  动脉闭塞  缺血  静脉动脉化  大隐静脉 时德 365医学网 转载请注明
编者按:本文通过对广泛动脉闭塞无流出道的慢性缺血患者109例130条肢体施行腰交感神经节切除加大隐静脉原位一期静脉动脉化来探讨静脉动脉化治疗下肢广泛动脉闭塞的疗效。

    摘要
    目的:探讨静脉动脉化治疗下肢广泛动脉闭塞的疗效。方法:对广泛动脉闭塞无流出道的慢性缺血患者109例130条肢体施行腰交感神经节切除加大隐静脉原位一期静脉动脉化。结果:130条肢体中108条(83.1%)获得6个月到超过6年的随访。间歇性跛行明显减轻,夜间疼痛好转,创面愈合良好,下肢无肿胀。手术后12~18个月84条肢体彩超随访,54条肢体显示动脉血流能达到缺血肢体;14条肢体动脉血流减少,16条肢体大隐静脉内无动脉血流信号,但症状仍有改善。手术后24个月58条肢体彩超随访,38条肢体显示动脉血流能达到缺血肢体;20条肢体动脉血流减少. 手术后48个月51条肢体彩超随访,29条肢体显示动脉血流能达到缺血肢体;12条肢体动脉血流减少,10条肢体大隐静脉内无动脉血流信号. 5例以对侧大隐静脉段逆转后,作病肢髂总或髂外动脉与大隐静脉远端搭桥; 2例腹主动脉与双侧大隐静脉远端搭桥, 至今已随访10-15年。彩超显示吻合口通畅,大隐静脉大腿段动脉血流信号明显,小腿段动脉血流信号减弱. 结论:本术式将动脉血流通过大隐静脉通道能改善或重建缺血下肢的血液循环,挽救面临坏疽的肢体.
 
    动脉广泛闭塞所致的下肢慢性缺血,可由动脉粥样硬化(ASO)和血栓闭塞性脉管炎(TAO)引起。ASO多发生在大、中动脉,但在肢体有时病变广泛,呈节段性狭窄,没有可供旁路搭桥的流出道;TAO累及中、小动脉,在下肢常累及腘动脉及其分叉以下的小动脉,病变广泛,常缺乏通畅的流出道。在这种情况下,治疗十分困难,单凭药物治疗难以奏效。对这类患者如何重建下肢血液循环,改善下肢慢性缺血,一直是血管外科医生探索的问题。
    我院血管外科在动物实验的基础上[1],自1986年3月起采用腰交感神经节切除加大隐静脉原位一期静脉动脉化治疗下肢血栓闭塞性脉管炎(TAO)[2],后又治疗无流出道的动脉硬化性闭塞病(ASO)[3],至2007年6月共治疗下肢慢性缺血109例,130条下肢。其中TAO 51例,64条下肢,ASO 58例,66条下肢。该术式对改善症状和肢体缺血有较好的效果,现报道如下。
临床资料
    一、一般情况
    TAO组51例,均为男性,年龄20~58岁,平均33.7岁,其中20~40岁36例(70.6%)。全组均有吸烟史,但不伴有糖尿病及高血压病史。
    ASO组58例,男性39例,女性19例。年龄58~88岁,平均67.4岁。58例中34例有吸烟史,35例伴有高血压,44例伴有糖尿病。
    二、病程与部位
    TAO组病程1月~17年,平均4.7年。51例64条下肢,左侧41条,右侧23条。
    ASO组病程2~9年,平均3.9年。58例共66条下肢,左侧40条,右侧26条。
    三、症状与体征
    TAO组51例均有间歇性跛行,22例有静息痛,23例伴有不同程度的足趾溃疡和/或坏疽,均无游走性浅静脉炎。全组患肢足背、胫后动脉搏动消失,皮温降低。
    ASO组58例中39例有间歇性跛行,18例有静息痛,29例伴有不同程度的足趾溃疡和/或坏疽,均无游走性浅静脉炎。全组患肢足背、胫后动脉搏动消失。14例腘动脉搏动减弱,16例股动脉搏动消失,各例动脉硬化征明显。全组患肢皮温降低。
    四、彩超和动脉造影
    TAO组51例中,32例作彩超,显示管壁回声模糊或增强,管腔呈节段性狭窄,正常部分管壁回声清晰,管径正常。部分管腔内有血栓回声,机化血栓回声较强。频谱显示病变部位动脉血流收缩期峰值流速减慢,舒张期反向血流消失。完全阻塞时,在阻塞部位及其远端动脉无血流信号。
    ASO组58例全部作彩超,显示动脉管壁增厚,回声增强,血管走行纡曲,内膜粗糙,增厚,腔内有斑块形成,血流束变细。完全阻塞时无动脉血流信号,频谱显示动脉狭窄收缩期峰值流速减低,舒张期反向血流消失,完全阻塞时动脉内无血流信号。
    动脉造影或CTA并非确诊TAO与ASO的方法,但对可疑病例诊断与治疗方法的选择仍是有价值的辅助检查。
    TAO组51例中,49例作DSA动脉造影或CTA,结果发现髂总动脉闭塞7例,远侧呈节段性狭窄;股浅动脉上段闭塞13例,中段闭塞9例,远侧呈节段性狭窄;腘动脉分叉处闭塞15例,股浅动脉,腘动脉及胫前、胫后动脉呈节段性狭窄5例。
    ASO组58例中,55例作DSA动脉造影或CTA,结果发现髂总动脉闭塞6例,远侧呈节段性狭窄;髂外动脉闭塞14例,远侧呈节段性狭窄;股浅动脉、腘动脉呈节段性狭窄32例,3例髂总动脉、髂外动脉、股动脉、腘动脉、胫前、胫后动脉均不显影。
    五、病理检查
    TAO与ASO病例手术时,均取动脉壁组织作病理检查,TAO组血管壁呈炎症伴有节段性血栓形成和管腔阻塞。全层血管壁有广泛的内皮细胞和成纤维细胞增生及淋巴细胞浸润,中性细胞浸润少。ASO组内膜呈不规则的粥样硬化斑块、钙化和纤维化,中层变性呈不规则变薄。两组临床症状相似,分组依病理检查结果。
    六、手术方法
    全组109例共130条下肢均采用切除病侧2、3、4腰交感神经节和神经链加大隐静脉原位一期静脉动脉化。手术于卵园窝处切断大隐静脉,近心端结扎,远心端若见第一对瓣膜予以切除,然后用肝素盐水溶液逐渐加压,以使大隐静脉大腿段主干瓣膜闭锁不全,并结扎膝上大隐静脉与深静脉交通支。当加压至一定时间后(约3~10分钟),压力突然降低,肝素盐水溶液沿大隐静脉逆流,说明大隐静脉瓣膜已闭锁不全。92条下肢将远侧大隐静脉与股总或股浅动脉作端侧吻合;15条下肢因股动脉闭塞,取对侧大隐静脉一段逆转后,远侧与病肢髂总或髂外动脉端侧吻合,近侧与大隐静脉作端端吻合;17条下肢因髂总动脉或髂外动脉或髂总、髂外、股动脉均已闭塞,取对侧大隐静脉一段逆转后,远侧与健侧股动脉或髂外动脉吻合,近侧通过耻骨上皮下隧道与患侧大隐静脉作端端吻合;3例6条下肢为双侧病变,取分叉型人工血管双侧搭桥,将腹主动脉的血流引向双侧大隐静脉。
    各例吻合完成后,即见动脉血自上而下流向大隐静脉,沿大隐静脉主干及小腿段大隐静脉主干均能扪及动脉搏动。54条下肢有溃疡和/或坏疽均在手术结束时作溃疡清创或坏疽切除或截肢术。
各例麻醉后切皮前预防性使用抗生素。有溃疡和/或坏疽者术后应连用5~7天。术后使用低分子肝素每日二次,每次1支(4250IU),连续14天。之后口服5HT2受体抑制剂——盐酸沙格雷酯100mg tid,长期服用。
    七、疗效
    1.近期疗效  ①有足趾溃疡和/或坏疽的54条下肢(TAO 25条,ASO 29条),均在手术结束时作溃疡清创或坏疽部分切除或截肢术。术中与术后均见有较多渗血,创面在10~65天内愈合;②各例术后患肢疼痛明显减轻,皮温较前升高;③下肢均无肿胀,亦无郁血现象;④57条下肢术后作ECT(动脉相)或CTA显示患肢血供较术前明显好转,大隐静脉显影良好;⑤107条下肢术后作彩超显示大隐静脉内为动脉血流。
    2.远期疗效  ①全组109例获得随访89例,随访率81.6%。全组130条下肢,获得随访肢体108条,随访率83.1%。6~12个月6条肢体,13~18个月9条肢体,19~24个月12条肢体,25~36个月11条肢体,37~48个月16条肢体,49~72个月28条肢体,72个月以上48条肢体,其中5例随访10年。②各例间歇性跛行明显减轻,夜间疼痛好转,创面愈合良好,下肢无肿胀。③术后12~18个月,84条下肢作彩超检查:54条下肢大隐静脉主干及小腿段大隐静脉均显示有动脉血流信号,大隐静脉与股动脉吻合口通畅;14条下肢大隐静脉主干显示有动脉血流信号,小腿段大隐静脉动脉血流信号弱,大隐静脉与髂外或股动脉吻合口通畅;16条下肢大隐静脉大腿段及小腿段均无动脉血流信号,大隐静脉与髂外或股动脉吻合口已闭塞,吻合口周围侧肢循环较多,但该16例病人下肢血循环仍有改善。④术后24个月,58条下肢作彩超检查:38条下肢大隐静脉大腿段与小腿段动脉血流信号明显, 大隐静脉与髂外或股动脉吻合口通畅. 20条下肢大隐静脉大腿段及小腿段动脉血流信号弱,大隐静脉与髂总或股动脉吻合口部分通畅,但下肢血循环仍有改善。⑤术后48个月51条下肢作彩超检查,29条下肢大隐静脉大腿段与小腿段动脉血流信号明显。大隐静脉与髂外或股动脉吻合口通畅; 12条下肢大隐静脉大腿段与小腿段动脉血流信号弱; 10条下肢大隐静脉大腿段及小腿段均无动脉血流信号,大隐静脉与髂外或股动脉吻合口已闭塞. ⑥3例以对侧大隐静脉段逆转后,作病肢髂总或髂外动脉与大隐静脉远端拱桥;2例腹主动脉与双侧大隐静脉远端搭桥。至今已随访13、14、16、17.5、18.2年。彩超显示吻合口通畅,大隐静脉大腿段动脉血流信号明显,小腿段动脉血流信号减弱。
 
    一、腰交感神经节、神经链切除加大隐静脉原位一期静脉动脉化治疗下肢慢性缺血的优越性。
    1979年Johansen等[4]利用静脉动脉化来重建股动脉血液循环。1983年孙建民[5]开始临床试验观察。我院1986年开始采用静脉动脉化治疗血栓闭塞性脉管炎和动脉硬化性闭塞病[2]
    腰交感神经节和神经链切除,可解除下肢血管痉挛和促进侧支循环形成,在这个基础上加作大隐静脉原位一期静脉动脉化,可增加肢体血流,向缺血下肢提供营养。
    大隐静脉小腿段和足部浅静脉中的瓣膜结构很薄弱,一般只能抗拒6.67~13.30Kpa(50~100mmHg)的逆向压力,故极易被冲开。经静脉转流的动脉血,可经深静脉回流。动静脉转流后,能否对远端组织进行有效灌注?曲明等[6]在动物肢体缺血模型上建立动静脉转流,经股动脉注入墨汁后,可在足部皮肤、肌肉的毛细血管内,发现均匀分布的碳微粒,证明经静脉转流的动脉血确能进入微循环。
    Hall与Sala等[7,8]用原位静脉旁路治疗下肢股腘动脉闭塞,效果良好,并认为这种手术的主要优点在于只需显露静脉两端,不需将静脉从静脉床游离出来,静脉的营养结构未受破坏。同时静脉近端口径大,远端口径小,与吻合处的动脉口径相似,利于操作。本组病例术后患肢疼痛明显减轻,无疼痛行走距离延长,创面愈合加速,下肢无水肿及瘀血,近远期随访。对心脏负荷和心功能无明显影响。
    静脉灌注动脉血改善下肢缺血需解决三个问题:(1)克服静脉瓣膜对动脉血的阻挡作用;(2)没有静脉回流障碍;(3)防止窃血量过大加重心脏负荷。本手术方法能够解决上述三个问题,因而是切实可行的。
    二、手术适应证和手术方式的选择
    我们认为下肢慢性缺血患者,最佳的方法是作旁路搭桥,直接将动脉血流引向下肢,但必需具备良好的流入道与流出道。在不具备上述条件时,单用药物难以奏效。对这类患者如何重建下肢血液循环改善下肢慢性缺血,是医生们探索的问题。我们在动物实验基础上,采用病侧2、3、4腰交感神经节及神经链切除,再加大隐静脉原位一期静脉动脉化来改善患肢血流是切实可行的。只要患侧大隐静脉是健全的,深静脉畅通,均可施行此手术。以往曾发生下肢浅静脉血栓性静脉炎导致大隐静脉主干部分或全部闭塞时,则不宜采用。我们体会,如果患肢股动脉上段尚健全,可将大隐静脉切断后,近心端结扎,远侧与股动脉作端侧吻合;如股动脉或髂外动脉闭塞,可取对侧大隐静脉一段逆转后,远端与病侧髂总动脉作端侧吻合,远端与病例大隐静脉作端端吻合,目的是将患侧髂总动脉的血流引向大隐静脉;如患侧髂总动脉也闭塞,则可取对侧大隐静脉一段,通过耻骨上皮下隧道,远端与健侧股动脉或髂外动脉作端侧吻合,近端通过耻骨上皮下隧道,与患侧大隐静脉作端端吻合,目的是将健侧股动脉或髂外动脉血流引向患侧大隐静脉。我们开始选择的病例,仅限于一侧下肢病变,以后逐渐开展治疗双侧病变。如果双侧髂外动脉或髂总动脉闭塞只能采用人造血管将腹主动脉的血流引向双侧大隐静脉。
    手术时应结扎大隐静脉大腿中下1/3及平髌骨上缘与股静脉的交通支(术前应作大隐静脉顺行造影),一方面可避免发生高位动静脉瘘,增加回心血流量,另一方面由于大腿分流量的减少,可增加远端肢体的血流量。如患肢缺血主要在足部,还应结扎大隐静脉在小腿上1/3与中1/3的交通支及周围属支,以增加肢体远端的血流量。如患肢缺血除足部外,还涉及小腿中下段,则不必再结扎大隐静脉的小腿属支。
    三、大隐静脉瓣膜的处理
    大隐静脉原位静脉动脉化能否成功,关键在于血液能否逆行通过大隐静脉的瓣膜。我们以往的实验证明,一期静脉动脉化能将股动脉的血流通过大隐静脉动脉化的血管桥,流向肢体远侧,说明动脉血的压力能够克服静脉瓣膜的阻挡,而流向静脉远端。为了解人体大隐静脉瓣膜功能的情况,我们取死后5小时内的尸体大隐静脉10条,分别逆向加压,用水银检压计测量冲开静脉瓣膜的压力,结果发现小腿段大隐静脉瓣膜的压力在13.3~18.7Kpa(100-140mmHg)时,先是静脉扩张,持续6~10分钟后,可造成瓣膜闭锁不全。但大腿段大隐静脉的瓣膜在32.0Kpa(240mmHg)时,持续加压2小时也不能造成闭锁不全。当压力升至47.1~53.9Kpa(352.2-404.2mmHg)时,持续加压15~20分钟后,静脉瓣膜由于静脉的扩张而造成闭锁不全,此时压力突然减低,说明只要压力够大,且有一定的持续加压时间,静脉管壁能够承受,是可以引起瓣膜闭锁不全的。但正常人体的动脉收缩压平均在13.3~16.0Kpa(100-120mmHg),因而单凭动脉血流的压力是不能导致静脉瓣膜闭锁不全的。为达到使瓣膜产生闭锁不全的压力,我们在手术时于卵圆窝处切断大隐静脉后,远端以30ml注射器用肝素盐水溶液逐渐逆向加压注射,并结扎膝上大隐静脉与深静脉的全部穿通支。当加压至一定时间后,压力突然减低,肝素盐水溶液沿大隐静脉逆流,说明静脉瓣膜已闭锁不全,此时再作大隐静脉原位一期静脉动脉化手术,效果必然良好。但有时压力逐渐增加后,静脉壁因扩张而菲薄,静脉瓣膜仍未造成闭锁不全,此时应向静脉管腔内逆行插入或通过瓣膜下的小分支插入硬膜外导管,使之恰通过瓣膜,然后瓣膜两侧同时加压,瓣膜必将产生闭锁不全。小腿段大隐静脉分支及吻合支多,即使有瓣膜阻挡,由于静脉网络的存在,也不影响血液流向肢体远端。
本组随访中,大多数患者大隐静脉通畅,考虑可能是①由于动脉闭塞近端压力较高,单向动脉血冲击大隐静脉远端使静脉长期扩张,保证了瓣膜闭锁不全。术后1~2周,小腿段大隐静脉搏动较术后数日更强,即说明了这一点。②小腿段大隐静脉分支多,网络多,即使部分瓣膜阻挡,也不影响远端供血,以后随着时间的推移,搏动逐渐减弱,这是由于动脉血逐渐进入侧枝循环所致。
    四、静脉动脉化血管的选择
    下肢静脉动脉化选择哪些血管应仔细考虑。许多学者相继提出各种静脉动脉化转流的方法[9,10]。我们从实验和临床体会到下肢静脉动脉化,动脉应选择主干动脉,使其保持足够的压力,向肢体远侧提供充分的血供,静脉不宜选择主干静脉,以选择中小静脉为佳,这样不致影响深静脉的回流,且可一期完成静脉动脉化手术。
    小腿共有8条回流静脉,即深组胫前、胫后和腓静脉各2条;浅组大隐静脉和小隐静脉。本手术只利用大隐静脉及其分支静脉动脉化,因此术后不会发生足和小腿肿胀。
    五、长期疗效问题
    自体静脉动脉化后,静脉管壁会发生增殖样反应。Dilley等[11]发现1年通畅率80~90%,以后每年以2.5%递减。但刘鲁生等[12]发现静脉增殖样反应术后8周即不再进展,以后还会逐步扩张。蒋米尔等[13]研究发现,只要移植段血管内径大于3mm,即可保持长期通畅。本组远期随访中部分患者吻合口已闭塞或主干大隐静脉闭塞,但吻合口周围及大隐静脉主干周围侧枝循环较多,临床症状仍有改善。
    下肢大隐静脉原位一期静脉动脉化虽取得了一些效果,但还有许多问题有待解决,在理论上尚需进一步研究[14-17]。在下肢严重缺血而无流出道无法进行血管旁路搭桥手术的患者,它作为一种解剖外途径的血管重建术,是一种可供选择的方法之一。
 
参考文献
 
1 时德, 朱明才, 林春业. 犬静脉动脉化改善下肢血液供应的研究. 中华实验外科杂志, 1989,6(4):160-61
2 时德, 张依仁, 王严庆等. 原位大隐静脉动脉化治疗下肢血栓闭塞性脉管炎20例体会. 实用外科杂志, 1990,10(3):141-42
3 时德, 张依仁, 白麟祥等. 静脉动脉化治疗下肢慢性缺血43例报告. 实用外科杂志, 1992,12(1):20-21
4 Johansen K, Bernstein EF. Revascularization of the ischemic canine hindlimb by arteriovenous reversal. Ann Surg, 1979,190(2):243-53
5 孙建民, 张培华. 分期动静脉转流术重建肢体血液循环的临床研究. 中华实验外科杂志, 1988, 5(2):51-53
6 曲明, 于永山, 姜田军等. 动静脉转流后微循环的研究. 中华实验外科杂志, 1995,12(6):362-63
7 Hall KV, Rostad H. In situ vein bypass in the treatment of femoropopliteal atherosclerotic disease: a ten year study. Am J Surg, 1978,136(2):158-61
8 Sala F, Hassen-khodjo R, Lecis A et al. Long-term octcome of femoral aboveknee popliteal artery bypass using autologous saphenous vein expanded poly- tetrafluoroethylene grafts. Ann Vasc Surg, 2003,17(4):401-4
9 Rowe VL, Hood DB, Liplaw J, et al. Initial experience with dorsal venous arch arterialization for limb salvage. Ann Vasc Surg, 2002,16(2):187-92
10 蒋米尔, 陆民, 黄新天等. 分期静脉动脉化治疗肢体动脉广泛性闭塞的评价. 中国现代普通外科进展, 2001,4(3):171-72
11 Dilley RJ, Mc Greachi JK, Prendergast FJ. A review of the histologic changes in vein-to-artery grafts with particular reference to intimal hyperplasia. Arch surg,1988,123:691-92
12 刘鲁生, 唐寅清, 孙建民. 分期动静脉转流后血管和微循环变化研究. 中华实验外科杂志, 1990,7(1):9-10
13 蒋米尔, 张培华. 静脉动脉化治疗肢体严重缺血症的进展. 普外临床,  1993,8(3):136-37
14. Gasparis AP, Noor S, Da Silva MS,et al.  Distal venous arterialization for limb salvage--a case report. Vasc Endovascular Surg. 2002,36(6): 469-72.
15. Ozbek C, Kestelli M, Emrecan B,et al.  A novel approach: ascending venous arterialization for atherosclerosis obliterans. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 ,29(1):47-51.
16. Lu XW, Idu MM, Ubbink DT,et al. Meta-analysis of the clinical effectiveness of venous arterialization for salvage of critically ischaemic limbs.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 ,31(5):493-9.
17. Gavrilenko AV, Skrylev SI. Long-term results of venous blood flow arterialization of the leg and foot in patients with critical lower limb ischemia. Angiol Sosud Khir. 2007,13(2):95-103.
转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
时德
单位:重庆医科大学附属第一医院
简介:外科教授 博士生导师和博士后导师 1983~1985美国纽约大学医学院医学中心血管外科访问学者
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035