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美国心脏协会(AHA)2008年学术年会热点报道
作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W027362  
2008/12/19 13:59:42    
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本届大会于2008年11月9-12日在新奥尔良召开,11月9日下午1点半大会开幕。AHA会议主席是心血管医学的领军人物之一、1993-2003年任宾夕法尼亚健康系统心胸外科主任Timothy J.Gardner.。Gardner.教授是全美和国际著名心外科医生,现任Wilmington 心血管健康Christiana保健系统医学主任。

关键词AHA 胡大一

    本届大会于2008年11月9~12日在新奥尔良召开,11月9日下午1点半大会开幕。AHA会议主席是心血管医学的领军人物之一,1993~2003年任宾夕法尼亚健康系统心胸外科主任Timothy J.Gardner.。Gardner.教授是全美和国际著名心外科医生,现任Wilmington 心血管健康Christiana保健系统医学主任。
 
1  唱响预防主旋律
    亚特兰大疾病控制和预防中心(CDC)健康促进中心,心脏病和脑卒中科主任Darwin Labarthe, MD, MPH, Ph. D 在开幕式上作了Lewis Conner 纪念演讲。
    本次大会开幕式始终突出预防。能够构建一个心脏健康,没有脑卒中的美国吗?Darwin Labarthe 引用新当选总统的竞选语言,Can we ? Yes, We can!   使美国变得心脏健康、消除脑卒中需要做出重大选择,通过预防心脑血管病的原因和消除健康的不平等性,降低心血管和脑血管的危险。 我们渴望,我们追求,把我们的国家和我们的世界变成无人患有本可预防的心脏病和脑卒中。
    我们的目标是消除健康的不公平性,使我们成为一个美国,每一个公民都能平等享受可达到的生活质量和寿命。如果我们决心选择这一目标与做法,我们能够实现自己的目标。但统计学数据显示,为实现这一目标我们所面临的挑战巨大。心血管疾病仍是美国头号杀手。每年300多万美国人患心血管疾病包括急性冠状动脉综合征、脑卒中和因心力衰竭住院。大多数美国成人有心血管疾病危险因素,包括高血压、高胆固醇血症、肥胖或超重、糖尿病和吸烟。 诸如美国黑人等一些特定人群死于冠心病和脑卒中的危险最高。
    什么是重大选择?要构建一个心脏健康无脑卒中的美国,我们必须改革目前的医疗保健体系,包括公共事业中的公共健康和医疗保健,努力实现我们对医疗卫生事业投资的新平衡,通过保持人们的健康,节省医疗费用,消除医疗服务的不平等性,从根源上预防心脏病和脑卒中。
    Labarthe 指出,我们作为社会健康的领军人物,有个人和AHA这种具有强大影响力的学术机构的努力与政府和其他力量合作,我们可以启动需要开展的工作,构建连续的高效的和公平、公正的医疗卫生保健系统。构建更健康的世界,消除心血管疾病和脑卒中(Building  a  Healthier world, Free of Cardio Vascular Disease and  ftrolce !)
    AHA主席Timothy Gardner 在大会开幕词中指出,世界心脏病死亡率在过去的30年达到高峰,已经开始下降。AHA已提前2年实现了使冠心病和脑卒中死亡率下降25%的2010年的预期目标。尽管这些进步,我们面临的挑战依然严峻。对于继续降低因心血管疾病和脑卒中所致的本来可预防的提早死亡的主要障碍来自肥胖、糖尿病、未治疗的高血压、吸烟和缺少体力活动这些危险因素的增加。
    对发展中国家的新的威胁来自接受发达国家的不健康生活方式,全球心血管疾病在迅猛增加。接受西方的生活方式和文化已导致心血管疾病和脑卒中的问题日益严重。在发展中国家,烟草的应用正在受到美国为基础的多国合作强力促销的严惩影响。
    医生和医学科学工作者应为公民健康的引领者,广泛开展健康教育和宣传活动,例如AHA近年推动的四项大型健康宣传——Go Red For Women,Power to End Stroke ,the Alliance For a Healthier Generation 和 START。
    卫生健康专业人员也可努力募集资金,提供资源支持推动预防和健康促进的组织机构。
以往几十年美国抵制烟草运动提供了成功组织健康教育和参加咨询的令人鼓舞的经验。过去吸烟甚至在医生中广泛流行,但到上世纪70年代美国医生实际上已全部戒烟,并且此后很多医生积极推动公众控烟戒烟。
    Gardner教授在结束话中号召医务人员促进健康,积极推动预防医学,构建更加健康的世界,消除心血管疾病与脑中!
 
2  瑞苏伐他汀显著减少胆固醇异常、高敏CRP水平升高人群的心血管事件——JUPITER试验
    从26个国家1300家医院筛查的89000人中入选17 802人,被随机分别接受瑞苏伐他汀20 mg/d或安慰剂。由于数据确认瑞苏伐他汀明确降低冠心病相关的死亡和致残,该研究的独立数据和监测委员会决定于2008年3月提前2年结束试验。
    与安慰剂治疗对比,接受瑞苏伐他汀治疗组主要终点事件——首次主要心血管事件(心肌梗死、脑卒中、血管重建、因不稳定性心绞痛住院和心血管死亡)减少44%。
    主要研究者哈佛医学院Eugene Braunward 内科教授Ridker指出,一个特别重要的发现是,他汀治疗组中除hs-CRP升高外,无其他危险因素的亚组的首次主要心血管事件减少37%,提示炎症可伴有冠心病危险升高。鉴于他汀既降LDL-C,也降hs-CRP,心血管事件减少应归因于LDL-C下降,还是hs-CRP下降或二者下降的综合效果尚不清楚。
 
3  SEARCH——对比辛伐他汀80 mg/d和20 mg/d
    与20 mg/d的辛伐他汀治疗组对比,接受80 mg/d的患者的LDL-C进一步下降14 mg/dl,但两组间的主要事件终点无显著性差别。
    主要研究者牛津大学内科和流行病学教授Rory Collins与近期他汀研究荟萃结果对比,14 mg/dl的LDL-C下降预期主要血管事件减少6%~7%与SERCH试验的结果相一致。
    80 mg/d剂量的辛伐他汀伴有增多的肌病,SERCH研究已发现高剂量辛伐他汀组肌病增加的主要原因是基因突变。
 
4  JPAD试验——低剂量阿司匹林用于糖尿病患者动脉粥样硬化一级预防
    JPAD(Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for diabetes)研究从163所日本医院入组2539例2型糖尿病患者,阿司匹林未显著减少主要终点事件(所有动脉粥硬化事件)。
    亚组分析显示,在65岁以上的糖尿病患者,每日小剂量阿司匹林显著减少致命性和非致命性心肌梗死和脑卒中,相对危险减少32%,小剂量阿司匹林安全有效。
    研究者还发现阿司匹林组致命性冠状动脉和脑血管事件显著减少,风险比(hazard ratio )0.10,但可信限(considence interral)宽(CI=0.01—0.79),因此需要进一步研究。
    平均随访4.4年期间,共发生154起动脉粥样硬化事件(包括致命性和非致命性),阿司匹林组68起事件,非阿司匹林组86起事件。这些事件中包括阿司匹林组的1例致命性事件(出血性卒中)和非阿司匹林组10例致命性脑卒中或心肌梗死。
 
5  叶酸安全但无心脏保护作用
    SEARCH(Study of Effectiveness of Additional Reduction in Cholesterol and Homocysteine)入组12 064例先前患过心肌梗死的患者,被随机分别接受叶酸(维生素B-9)2 mg和维生素B-12 1 mg或安慰剂。研究结果未能显示叶酸和维生素B-12显著减少主要血管事件。
但在平均随访6.7年期间,维生素治疗未增加非血管死亡率或癌症的危险。
    安全性结果至关重要,因为美国、加拿大和一些其他国家政府为了预防新生儿神经管缺损,要求在面粉、面包或麦片中添加叶酸。
 
6  维生素E和C预防心脏病无效
    PHSⅡ(Physician Health Study Ⅱ为前瞻性随机双盲安慰剂对照试验,入组14 641名年龄≥50岁的美国医生。
    与先前的一些研究不同,本研究未用维生素E和C的抗氧化复方制剂,而是分别研究这两种维生素。
    每年根据随机分组的情况,研究者向参加研究对象寄发含有一种维生素(E或C)或安慰剂的日历包。研究中使用的药物剂量与市场上销售的药品相同,维生素E400国际单位,隔日一次,维生素C500 mg日一次。
    在平均随访8年期间,研究对象提供年度的坚持服药情况、不同的危险因素和健康状况,允许研究者必要时查阅病历,以确定心血管事件或死亡原因。
    研究结果表明,抗氧化剂维生素E和C无心血管保护作用。
 
7  非ST抬高急性冠状动脉综合征(ACS)早期介入干预安全,可能优于延迟干预
    TIMACS(Trial of Intervention in patients with Acute Coronary Syndrome)入组3031例非ST抬高ACS患者。
    与延迟(36小时以后)介入干预相比,早期(24小时内)介入干预未显著减少主要预后终点(死亡、6个月内新发生的心肌梗死或脑卒中的组合)——9.6%比13.1%。而早期干预伴有显著减少的难治性缺血(1%比3.3%),相对危险减少70%。
    两组间的严重出血或其他安全性预后终点无显著性差异。
    在适于接受血管重建的高危患者亚组(至少符合以下三个条件之二:年龄>60岁,缺血性心电图改变或生物标识物升高,其中三分之一具有升高的GRACE(Global Registry of Acute Coronary Events)积分(>140),早期干预的主要终点显著少于延迟干预,相对危险减少35%(14.1%比21.6%).
    加拿大渥太华McMaster 大学内科副教授Shamir R Mehta 指出,这些结果表明,及早介入至少无害,而对高危患者可能有益,这些医疗实践会产生明确影响。
8  可能用于ACS治疗的新口服抗凝药
    ATLAS ACS—TIMI 46研究 为Ⅱ期随访国际多中心安慰剂对照剂量筛选试验,共入组3 491例ACS患者。365医学网 转载请注明
    根据患者在家中通常治疗分为单一使用阿司匹林(760例患者)组或阿司匹林加氯比格雷(2 731例患者)组,之后被随机分别接受安慰剂或四种剂量之一的Ⅹa因子抑制剂rivaroxaban日一次或两次。
    主要研究终点为安全性,分析出血危险,结果显示,与安慰剂相比,rivaroxaban具有剂量依赖性增加有临床意义的出血(TIMI严重、TIMI轻度和需要临床处理的出血),接受每日5 mg剂量组的上述出血率6.1%,接受每日20 mg剂量组的出血率为15.3%,安慰剂组出血率3.3%.但所有出血事件的82%为轻度而非严重出血。并且rivaroxaban不伴有肝功能异常增加。
    主要疗效终点(死亡、心肌梗死、脑卒中或需血管重建的严重缺血组合终点),rivaroxaban比安慰剂为5.6%比7.0%,有非显著性减少趋势。次要疗效分析显示,与安慰剂相比,rivaroxaban显著减少死亡、心肌梗死或脑卒中(3.9%比5.5%)。
    研究者发现,有趋势表明,每日2次给药方式比每日1次用药更安全更有效。根据安全性和有效性分析,Ⅲ期试验将选用2.5 mg和5 mg日2次的剂量方案。
个体化筛选氯比格雷剂量显著减少PCI后不良事件。
    冠心病患者对氯比格雷的疗效差异很大,并且不可预测。先前研究显示VASP指数对评估患者对氯比格雷抗血小板疗效有高度特异性。
    血小板反应监测预防支架血栓形成(Platelet Reactivity Monitoring to Prevent Thrombosis)研究。入选接受PCI、接受初始600 mg负荷剂量后VASP≥50%的患者429例。患者被随机分别接受常规一次600 mg氯比格雷或以预先设定的VASP<50%目标直至附加给予3个600 mg剂量的氯比格雷。个体化给药方案伴有显著减少的早期明确血栓形成(0.5%比4.2%).所有的早期血栓均发生于PCI后第一周内。与常规剂量对比,个体化给药方案显著减少主要不良心血管事件(MACE),包括心肌梗死、心血管死亡或急诊血管重建(0.5%比8.9%)。
    个体化治疗给药方案显著减少主要和次要事件终点的同时,不显著增加出血事件(包括严重或轻度出血)。但个体化剂量组的患者中的8%即使3天内接受2 400 mg的最大剂量,VASP仍≥50%。
 
9  治疗糖尿病患者药物洗脱支架(DES)优于金属裸支架(BMS)
    糖尿病患者大约占接受PCI治疗所有患者的三分之一,注册研究显示糖尿病患者接受DES的机会为BMS的2倍(66.1%比33.9%)。
    Mass-DAC(observationaf Drug-eluting and Bare Metal Stenting in patients with Diabetes Mellitus)注册为第一个在临床实践对比两种支架在5051例糖尿病患者的结果。资料来自Massachustts 州 2003年4月至2004年9月数据库的非联邦医院的急诊治疗患者,包括1 476例DES患者和1 476例BMS患者。
    3年危险校正后的死亡率,DES组显著低于BMS组(17.5%比20.7%),心肌梗死率(13.8%比16.9%),目标血管重建率(18.4%比23.7%)。
 
10  急性冠状动脉综合症PCI可能增加脑卒中风险?
    ACS接受PCI与发生脑卒中强烈相关未引起关注,也未曾报道。
    在接受PCI治疗的患者中,脑卒中更常见于已知患有心血管疾病的老年人、ACS的患者和需要IABP血液动力学支持的患者。
    研究数据引自2004年1月1日至2007年3月31日的国家心血管数据注册。注册显示接受PCI治疗的706782例患者脑卒中发生率为0.22%。
    多变量分析表明,与PCI操作相关脑卒中最强统计学变量为先前患过脑血管病(校正OR=2.20),高龄(OR=1.17),ST抬高心肌梗死(OR=3.23),非ST抬高心肌梗死和不稳定性心绞痛(OR=1.58)和试用IABP  (OR=2.59)。
    与未发生围手术期脑卒中的患者对比,发生脑卒中患者的住院死亡率增加30%。发生脑卒中患者的围手术期心肌梗死、心原性休克、充血性心力衰竭、肾衰竭和出血并发症也显著增加。
本研究的局限性是缺少影像学资料,因此无法确定脑卒中是缺血性还是出血性。
鉴于PCI后脑卒中少见,PCI围手术期脑卒中的机制需进一步探讨,以改进诊断和治疗策略。
10  慢性心力衰竭(CHF)合并心房颤动(AF)减慢心室率(rate control)更为有效,缬沙坦未减少AF复发
    人们曾认为,保持稳定的窦性心律可改善合并AF的CHF患者的预后。
    加拿大蒙特利尔大学的研究入组1 376例伴有AF的CHF患者,82%为男性,平均年龄67岁,几乎半数患有冠心病,接近1/3患者为NYHA 3-4级CHF,平均LVEF 27%+6%。
    平均随访37个月,445例患者死亡,其中357例死因为心血管疾病。处于AF状态的中位数、时间占整个队列的39%。在此患者群,AF不预测死亡率。
    研究发现,心室率控制可适用于所有患者,保持窦性心律并不伴有预后的改善,研究还表明在该患者群β受体阻滞剂是合适的一线治疗药物。
    研究者强调,虽然不排除维持窦性心律的治疗,但控制心室率至少与心律控制的效果同样好。
GISSI-AF入组1 442例AF患者,平均年龄68岁,大约2/3为男性,来自114家意大利心脏中心。缬沙坦与ACE抑制剂和胺碘酮联合使用。
    治疗一年时,与安慰剂对比,缬沙坦未减少AF的复发。缬沙坦组722例患者中371例(51.4%)复发AF,安慰剂组720例患者中375例(52.1%)复发AF。
    有一次以上AF发生的患者在缬沙坦组194例(26.9%),安慰剂组201例(27.90%)。
缬沙坦耐受性良好,仅2例患者发生严重不良作用,1例低血压,另1例发生肾功能不全和高钾血症。
    GISSI-AF的结果不同于先前的小规模研究,也不支持长期以来关于这类药物有益于合并心脏病的AF患者。研究者指出,AF的病理学可能需重新评价。
 
11  研发中的抗高血压新药
    PS 433540为一种新型双受体拮抗剂----dual acting receptor antagonist(DARA),选择性阻断血管紧张素(AT1)受体和内皮素(ETA)受体。药物正在接受临床试验。一前瞻性随机双盲安慰剂对照研究入组234例Ⅰ期或Ⅱ期高血压患者,平均年龄56岁,进入3~4周单盲安慰剂清洗期,之后1:1:1随机分别接受PS433540 200 mg、500 mg或安慰剂治疗4周。治疗前后进行动态血压监测(ABPM)。研究显示,与安慰剂对比,PS433540显著降低24小时收缩压和舒张压以及平均收缩压和舒张压。研究同时显示PS433540耐受性良好。2例报告的严重不良事件均发生在安慰剂组和安慰剂清洗期。因不良事件停药的3例患者均在安慰剂组。在2个剂量和安慰剂组均未发现显著实验室异常。研究者美国加利福尼亚大学副教授Neutel指出,该化合物降血压效果明显优于传统单一药物治疗,并且安全性很好。PS433540可能被证明是未来高血压治疗的一个重要新药,并且可能对目前难以控制的收缩压增高控制有益。
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作者简介
胡大一
单位:北京大学人民医院
简介: 胡大一,主任医师、教授、博士生导师,中国共产党党员。国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首
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