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心电图诊断容易发生的错误
作者:王仁友[1] 
单位:河北省秦皇岛市卢龙县医院[1]  
文章号:W028336  
2009/2/23 15:43:53    
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心电图诊断发生错误的主要原因有四:(1)未养成有步骤的分析心电图习惯,因而漏诊一些重要改变(2)不阅读受检者的临床资料,单凭心电图而下诊断(3)对一些类似的心电图改变缺乏鉴别诊断能力,因而发生误诊(4)心电图学知识不够,对一些有诊断价值的心电图改变"视而不见",故未能作出正确诊断。 本文将容易发生的错误作一一分析,以供参考。
心电图诊断发生错误的主要原因有四:
    (1)未养成有步骤的分析心电图习惯,因而漏诊一些重要改变
    (2)不阅读受检者的临床资料,单凭心电图而下诊断
    (3)对一些类似的心电图改变缺乏鉴别诊断能力,因而发生误诊
    (4)心电图学知识不够,对一些有诊断价值的心电图改变"视而不见",故未能作出正确诊断。
    
    下面将容易发生的错误作一一分析,以供参考。
    (1)未注意定准电压的标记,因而将正常心电图误诊为为高电压或低电压。
    (2)未能识别与排除一些人工误差,因而发生误诊。
    (3)将预数综合征误诊为束支传导阻滞、心室肥大或心肌梗死。注意到P-R间期缩短及某些导联的正向波,不难确诊。
     (4)将正常变异或位置性Q波与病理性Q波发生混淆。aVL、III、aVF导联出现异常Q波,V1甚至V2导联出现QS型均可能系正常变异或位置性Q波,,注意到相关的导联如I、II、V3等导联无异常改变,无明显ST-T改变,降低一个肋间描记胸导联及描记心电向量图等,可作出鉴别诊断。
    (5)将左来支传导阻滞、左室肥大引起的右胸导联改变误诊为前间壁心肌梗死。左束之传导阻滞和左室肥大在Vl~V2导联均可出现QS型,再加对应性ST段抬高,容易误诊为前间壁心肌梗死。注意到胸导联QRS电压增高,右胸导联ST段抬高的形态、程度及稳定性,不难进行鉴别。
    (6)未能识别藏于ST-T段内的P波(P′波),因而漏诊一些心律失常如房性早博、房性心动过速伴房室传导阻滞、II度及完全性房室传导阻滞等。如发现ST段有突起,T波有切迹、变形等,应注意其内有无隐藏的P波或P′波。
    (7)未注意P-R段变化,漏诊了心房梗死。 P-R段变化对心包炎也有辅助诊断价值。
    (8)漏诊了严重高血钾。对如何QRS时间增宽伴P波低平甚至消失的病例,应想到高血钾的可能,如临床有引起高血钾的病因,应立即进行治疗,而不要等待实验室报告,因为等待过程患者有可能发生心脏骤停。
    (9)将心房扑动伴2:1房室传导误诊为窦性心动过速或房性心动过这。这是因为两个F波中有一个F波与ST-T波段发生重叠。遇到心率150/min左右的窄QRS心动过速应考虑到心房扑动伴2:1房室传导,仔细观察II、III、aVF及V1导联,必要时采用颈动脉窦按压协助诊断。
    (10)将干扰性房室分离误诊为完全性房室传导阻滞。
    完全性房室分离只是诊断完全性房室传导阻滞的条件之一,另一条件为心室率明显缓慢((45/min)。心室率与房率相接近的房室分离多为干扰性。
    (11)将干扰性房室分离误诊为高度房室传导阻滞。I度房室传导阻滞伴有心房率相对增速时,可出现类似高度房室传导阻滞的心电图改变。根据心室夺获的R-P闭期P-R间期,可以推测获得下传的心房率,因而排除高度房室传导阻滞。
    (12)P-R间期)=0.12s的心博不一定反映P波与QRS波有传导关系,也可能是偶合关系。在窦性心律与交界性心律形成房室分离时,心室夺获的诊断标准为①提早出现②P-R间期达到可传导的水平,缺一不可。在基础心律P-R明显延长时,提早出现的心博P-R间期达到0.12s,往往反映P波与QRS波无传导关系。
    (13)将完全性房室传导阻滞误诊为2:1房室传导阻滞。这是因为心房率正好是心室率的两倍,在每个QRS波群之前可看到两个P波,仔细测量P-R间期是不恒定的,而2:1房室传导阻滞P-R间期是恒定的。
    (14)快速型心房颤动由于f波不明显,再加心室率太快,R-R间期似乎规整,容易发生误诊,仔细测量R-R间期之间相差>0.05s。
    (15)将多源性房性心动过速误诊为心房颤动,因为两者的心室率均快而不规整。仔细观察可发现前者每个QRS波群之前均有一相关的P波,P波形态多变,P-R间期不固定。
    (16)将预激伴心房颤动误诊为室上性心动过速。这是因为相信室性心动过速是一种不规则的心动过速。事实上,单形性心动过速是一种基本规整的心动过速,R-R间期之间相差=(0.03S。
    (17)将分支型室性心动过速误诊为室上性心动过速合并室内差传。遇到心动过速呈右束支传导阻滞合并电轴左偏者,应警惕分支型室性心动过速的可能。应仔细观察各个导联,注意有无房室分离,必要时采用食管内导联显示心房活动的真相。
    (18)忽略了文氏周期。成组出现的心博(Groupbeating)往往包含着文氏周期,测定P-P周期或R-R周期,注意其有无"渐短突长"的特点。根据文氏周期内P-P(R-R)间期数及脱漏的心博,可以计算出心房率或心室率,从而作出正确诊断。
    (19)没有全面观察与制定QRS时间,将某些导联QRS波群成分(起始的Q波或终末S波)误认为逆传型P波。找一个QRS波群最宽的导联进行测量,可发现所谓的逆传型P波实际上包含在QRS波群之内,为其组成部分。
    (20)忽略了U波。小U波为心电图的正常成分,U波增大提示低血钾或某些药物作用(如奎尼丁),巨大的U波往往伴随尖端扭转型室性心动过速。胸导联T波直立而U波倒置(休息状态或运动实验后)为诊断心肌缺血的一个重要指标。
        
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作者简介
王仁友
单位:河北省秦皇岛市卢龙县医院
简介:王仁友简历 1961.10.河北省秦皇岛市卢龙县医院 2005.03.河北省秦皇岛市卢龙县卢龙镇
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