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早复极综合症的心电图诊断和鉴别诊断
作者:郭清红[1] 
单位:河南省新乡市新华医院[1]  
文章号:W028528  
2009/3/2 20:35:06    
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引起ST-T改变的 原因很多,除心肌缺血外,好多心脏病变.心外病变.甚至功能性变化如早期复极综合症(early repolarization syndrome)等均可引起ST-T改变,称为非缺血性ST-T改变。早复极综合症多见于青壮年,在临床中常被误为心肌缺血或心肌炎甚至误诊为急性心肌梗死而行溶栓或冠脉造影,给患者带来一定额外的精神压力和经济负担,这里有必要和大家一起探讨一下早复极综合症的心电图诊断和鉴别诊断。

1  概述365医学网 转载请注明
    引起ST-T改变的 原因很多,除心肌缺血外,好多心脏病变.心外病变.甚至功能性变化如早期复极综合症(early repolarization syndrome)等均可引起ST-T改变,称为非缺血性ST-T改变。早复极综合症多见于青壮年,在临床中常被误为心肌缺血或心肌炎甚至误诊为急性心肌梗死而行溶栓或冠脉造影,给患者带来一定额外的精神压力和经济负担,这里有必要和大家一起探讨一下早复极综合症的心电图诊断和鉴别诊断。365医学网 转载请注明
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2  电生理机制365医学网 转载请注明
    大多学者认为ERS是一种正常变异心电图,其形成原因主要是由于心室心外膜过早复极所致,多数患者无症状,部分有植物神经功能紊乱或迷走神经张力增高的表现,出现头晕、心悸、心前区刺痛等,类似神经官能症。也有认为其心电图改变的电生理机制与急性心肌缺血或Brugada综合征有相似之处, 是由于心内膜动作电位穹隆变小(即Ⅰ相瞬间外向钾电流Ito及相关离子流影响动作电位的1, 2期) , 导致平台期心内膜、心外膜之间存在透壁电位差, 当这种电位差较小, 心外膜动作电位缩短较均匀或缩短不十分明显, 心肌复极方向仍然是由心外膜向心内膜, 只产生心电图J点抬高, 伴或不伴ST段抬高, 但T波是直立,J 波又称“Osborn”波,有研究认为J波是由于局部心外膜心肌动作电位缩短而发生过早复极,系由心外膜显著的I相瞬间外向钾电流( Ito )介导的动作电位(AP)切迹所构成,而其他心外膜心肌动作电位仍呈现明显的平台期,动作电位时限甚至延长,两者之间显著的电压梯度,即心外膜心肌不均一性,可导致2相折返的发生,。在一些特殊情况下, 如局部心肌缺血、药物作用、自主神经调节障碍等, 导致心外膜动作电位部分明显缩短, 部分明显延长, 甚至长于心内膜动作电位时限, 使心肌复极由心内膜向心外膜复极, 产生J点明显增大, ST段抬高且伴T波倒置。由于心外膜与心内膜之间动作电位时限发生明显变化, 形成心外膜复极离散和不应期离散, 即形成2相折返的病理生理基础, 平时临床上良性的早期复极这时可以产生恶性室性心律失常。近年有报告发生恶性室性心律失常或猝死。

3  心电图诊断和鉴别诊断特点365医学网 转载请注明
3.1  典型心电图表现365医学网 转载请注明
    (1) QRS与ST段交界处出现J波,365医学网 转载请注明
    (2) J点抬高1~4mm365医学网 转载请注明
    (3) ST段自J点水平或下斜型(弓背向下)抬高。在胸导尤其是V3~V5导联表现最为清楚。可达0.1—0.4mv,最高可达1mv.在V6导联和肢体导联很少超过0.2mv.不伴对应导联ST段下移;365医学网 转载请注明
    (4) R波下降支常可有切迹或粗钝(即有胚胎型“厶”波,下降支粗钝和有明确的J点)。365医学网 转载请注明
    (5) 在S7段抬高的导联,T波呈对称性高大直立,在胸导联高大直立的T波振幅可达1mv,很少超过1mv,ST段与T波升支融合。365医学网 转载请注明
    (6) 心前导联R波迅速增高,S波变浅,,过渡区右移,心电轴呈逆钟向转位。365医学网 转载请注明
    (7) 在运动或情绪激动等应急情况下,心率增快,ST段可以回落到等电位线。ERS分型:Ⅰ型:ERS特征出现于V1、V2导联,一般认为是良性,不伴有心血管疾病。Ⅱ型:ERS特征出现于V4~V6导联,常伴有心血管疾病。Ⅲ型:此型改变不典型,见于V1~V6导联,可伴或不伴心血管疾病。其中,Ⅱ型在临床上意义较大.

4  鉴别诊断:365医学网 转载请注明
    临床常需与下列疾病相鉴别:365医学网 转载请注明
    (1)急性心肌梗死时心肌除极和复极异常,心电图在梗死区的导联上ST段抬高呈“单项曲线”,是最具有诊断意义的特征。365医学网 转载请注明
    (2)室壁瘤多位于左前壁和心尖部,心电图上坏死型Q波及QS波不仅代表心肌梗死的部位和范围,同时也意味着室壁瘤所在的部位,有Q波的导联在V1~V3上ST段抬高≥0.2mV或V3~V6上ST段抬高≥0.1mV,作为诊断室壁瘤的依据,其机制可能与窗效应、损伤电流和心室壁局部机械运动障碍有关。365医学网 转载请注明
    (3)变异型心绞痛经冠脉造影证实由冠脉痉挛所致,心电图ST段呈损伤型抬高,对应导联ST段下降,在心绞痛缓解后,ST段抬高可恢复原状。365医学网 转载请注明
    (4)急性心包炎累及心外膜下浅层心肌,产生损伤电流,心电图出现ST段广泛抬高,但QRS振幅减小,P波、T波振幅也相应减小。365医学网 转载请注明
    (5)重度休克时低血容量影响冠状动脉血液灌注,心肌缺血进展至心肌损伤时,表现在心电图上即相应导联ST段抬高。365医学网 转载请注明
    (6)过早复极综合征被认为是正常变异心电图,其发生可能与迷走神经张力增高、心室复极异常、旁道加速传导有关,偶有不适,心电图表现为ST段自J点处抬高,最高可达1mV,运动可使ST段回到基线。365医学网 转载请注明
    (7)高钾血症时血清钾>5.5mmol/L,心电图T波高尖;>10mmol/L,QRS波与T波融合成正弦曲线。365医学网 转载请注明
    (8)Brugada 综合征是一类因编码心肌细胞离子通道的基因突变,导致心肌细胞复极时离子流发生紊乱,从而诱发多型性室速、心室颤动等致命性心律失常的临床综合征。心电图表现为V1~V3导联ST段抬高、右束支阻滞及倒置的T波。Gussak等实验模型研究发现, ERS心电图可转变为Brugada综合征心电图表现,而提出ERS并非都为良性的临床现象。Bjerregaard等认为异常J波即为Brugada综合征右束支型的r′365医学网 转载请注明
    (9)完全性左束支传导阻滞时出现继发性ST-T改变,V1~V3导联呈上斜型抬高,T波直立。365医学网 转载请注明
    此外,脑血管意外、颅内高压、急性腹膜炎、胰腺炎、急性胆囊炎、洋地黄制剂、异丙肾上腺素、低温、过度通气、焦虑、饮冷水、过度吸烟等因素均可引起ST段抬高。365医学网 转载请注明
    但是这里我还要特别强调一点,早复极综合症也常同时伴急性心肌梗塞等器质性疾病。时刻要在我们医生的脑子里要同时到考虑最重最危的。

参考文献365医学网 转载请注明
    1 腾化民,王鹿,张建龙.结扎兔冠状动脉左回旋支前后心电图QRS波群振幅合值的变化. 临床心电学杂志,2004,13(3):185-186.365医学网 转载请注明
    2 王燕武,朱艳丽,胡奉环,等.急性前壁心肌梗死后T波形态与ST段持续抬高预测心尖部室壁瘤的对比研究.临床心电学杂志,2003,12(1):12-14.365医学网 转载请注明
    3 李玲.动态心电图对变异型心绞痛的诊断价值. 临床心电学杂志,2004,13(2):125-127.365医学网 转载请注明
    4 黄泽民.早期复极综合征心前区痛8例报告. 临床心电学杂志,2003,12(1):34.365医学网 转载请注明
    5 吴杰. Brugada 综合征的心电图特点. 临床心电学杂志,2003,12(3):132-134.365医学网 转载请注明
    6 吕安康,沈卫峰. ST段改变的机制与分类. 临床心电学杂志,2000,9(3):129-130.365医学网 转载请注明
    7.卢喜烈.12导联心电图同步诊断学.北京:人民军医出版社,1999,230-231.

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