您的位置:365医学网 >> 专家访谈 >> 正文

高润霖专访:冠脉介入领域回顾2008展望2009
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W028725  
2009/3/10 16:25:04    
文字大小:

在冠心病介入领域,2008年伴随了众多新的大型临床研究结果的问世,新药物、新技术、新概念的涌现以及新的研究焦点的提出,是心血管病学术发展起伏跌宕的一年。心血管网采访了中国介入领域的先驱者和领袖人物高润霖院士,请他回顾一下2008年冠心病介入领域从临床研究到临床实践方面的热点问题。
编者按:在冠心病介入领域,2008年伴随了众多新的大型临床研究结果的问世,新药物、新技术、新概念的涌现以及新的研究焦点的提出,是心血管病学术发展起伏跌宕的一年。心血管网采访了中国介入领域的先驱者和领袖人物高润霖院士,请他回顾一下2008年冠心病介入领域从临床研究到临床实践方面的热点问题。365医学网 转载请注明
关键词:介入治疗 PCI  左主干病变 OCT  DES
高润霖365医学网 转载请注明
    心血管网:高院士,您好!在冠心病介入领域,2008年伴随了众多新的大型临床研究结果的问世,新药物、新技术、新概念的涌现以及新的研究焦点的提出,是心血管病学术发展起伏跌宕的一年。崭新的2009年已经到来,您作为中国介入领域的先驱者和领袖人物,请您回顾一下2008年冠心病介入领域从临床研究到临床实践方面有哪些值得关注的热点?您觉得哪些国际最新学术进展应该尽快应用于我国的临床工作?09年对于介入医生还需做哪些工作?应如何开展? 365医学网 转载请注明
    高润霖院士:08年在冠心病介入治疗领域取得了不少进展,主要是为以下几个方面: 365医学网 转载请注明
    SYNTAX研究:三支病变/左主干病变PCI与CABG孰优孰劣? 365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
高润霖院士

365医学网 转载请注明
    对于三支病变/左主干病变,冠心病介入治疗到底能不能达到与搭桥手术一样的效果,这个问题争论了很多年。 365医学网 转载请注明
    SYNTAX研究在08年ESC大会上报告了初步结果,该研究主要入选标准为左主干和(或)3支病变患者,共入选3 075例,经心外科专家和介入专家评估,既可行CABG治疗又可行PCI治疗的患者进入随机化分配组,共计1 800例,随机化后行CABG组897例(糖尿病28.5%,非糖尿病71.5%),行TAXUS支架植入组903例(糖尿病28.2%,非糖尿病71.8%),而仅可行CABG或PCI的患者进入注册研究,共计1 275例,其中CABG 1 077例,行PCI组198例。研究1年结果表明三支病变/左主干病变PCI和搭桥手术在死亡或心肌梗死(MI)的发生率方面没有显著性差异,差别主要在于PCI再狭窄率高,血管重建率明显高于搭桥手术。因而,主要不良心和脑血管事件(MACCE)发生率在PCI组明显高于CABG组,主要终点未达到统计学非劣效检验标准。 365医学网 转载请注明
    SYNTAX研究亚组分析,由于一级终点未达到非劣效检验标准,只能作为观察性的或提出假设。左主干病变的病人SYNTAX积分低或中等者,(所谓SYNTAX积分是把各种病变的部位、病变的长度等各种因素综合在一起算积分,SYNTAX积分低病变相对简单,SYNTAX积分高病变复杂),PCI与CABG相比,MACCE没有统计学差异,SYNTAX积分高的病人,介入治疗MACCE事件发生率明显高于搭桥手术,根据该研究结果,左主干病变SYNTAX积分低或中等,多是孤立性左主干或合并单支病变,病变适合介入治疗者,介入治疗可以达到与CABG类似的效果。如果左主干合并非常复杂的三支病变,病变很弥漫,病变很长,显然还是应该搭桥手术。SYNTAX研究给我们对这类复杂的病人的治疗选择提供了循证医学证据。但是该研究随访只有一年,研究终点是五年, SYNTAX研究随着时间的进展会给我们提供更多的信息。 365医学网 转载请注明
    SYNTAX研究对左主干病变和三支病变的介入治疗提供了循证医学证据,特别是左主干病变,过去没有随机临床试验比较搭桥和介入治疗。韩国报告了一个注册研究的结果,对左主干病变搭桥与PCI比较,死亡、心肌梗死没有差别,但是再次血管重建在介入组明显高于搭桥。结论是一样的。SYNTAX研究是随机的临床试验,该研究对于PCI病例选择有很好的指导意义。 365医学网 转载请注明
    FAME研究:FFR指导PCI治疗使患者获益 365医学网 转载请注明
    尽管目前PCI在临床上的治疗地位已得到肯定,但在多支病变介入治疗过程中,如何来决定哪些病变应该做,哪些病变不应该做,仍是研究中的问题。 365医学网 转载请注明
    心肌血流储备分数(FFR,是指狭窄区域的最大血流与假定无狭窄病变时的最大血流之比),是用于判定血管狭窄程度的功能性指标。新近完成的FAME试验目的旨在评估FFR指导PCI治疗对多支血管狭窄患者的治疗效果是否优于常规PCI。 365医学网 转载请注明
    FAME研究随机将1 005例多支冠脉病变病人随机分组,分别接受冠脉造影和FFR指导的PCI治疗。所有病人必须至少2支主要冠脉存在50%以上程度的狭窄。在接受FFR(压力导丝测定FFR)指导PCI的病人,FFR <0.80的病人接收药物支架置入,而FFR >0.80的病人未被置入支架。一年随访期中,通过FFR指导PCI接收药物支架置入的病人的主要终点事件(死亡、心梗、接受CABG术,再次PCI)发生率显著低于接受冠脉造影指导PCI的病人。与传统的造影指导PCI相比,利用FFR辨识缺血性狭窄使得患者死亡和心梗风险下降约35%。同时单纯血管造影组中每名病人置入的支架数明显多于FFR组。 365医学网 转载请注明
    该研究为判定对于多支病变的病人哪个病变应该做,哪个病变不做提供了循证医学证据,同时FFR指导PCI显著减少了支架的应用,节省了经费,又增加了疗效。 365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
高润霖院士

 365医学网 转载请注明
    AMI直接介入治疗时药物支架的价值 365医学网 转载请注明
    急性心肌梗死直接介入治疗时药物支架的价值,在此以前没有共识,临床试验结果不一致。2008年TCT会议报告的HORIZONS-AMI研究是目前最大系列研究STEMI患者的最理想的支架和抗凝方法的临床试验。研究分为了两部分,其中支架部分,是目前最大的在STEMI患者中比较DES与BMS优劣的随机对照试验。入选3 006例STEMI患者,按照3∶1比例随机分为DES组(Taxus支架)和BMS组(Express支架)。1年随访结果显示,DES组TVR率(4.5%比7.5%,P=0.002)和再狭窄率(10.0%比22.9%,P<0.0001)显著低于BMS组,而二组MACE(8.1%比8.0%)和支架内血栓(3.1%比3.4%)发生率相似。这个研究为药物支架在急性心肌梗死的应用提供了循证医学证据,但是该研究也只观察了一年,观察时间还比较短,还应该再继续观察远期效果。 365医学网 转载请注明
    还有一部分是比较药物,比较了比伐卢定与肝素加血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)在STEMI患者的治疗效果。比伐卢定组的凈不良临床事件发生率和大出血发生率均显著低于肝素组加GPI组;MACE发生率两组无显著差别,但全因死亡及心性死亡在比伐卢定组均明显低于肝素组加GPI组。一年支架血栓率两组相近(比伐卢定组:3.5% VS 肝素组3.2%)。所以比伐卢定在STEMI直接PCI时应用,可通过减少出血并发症改善近期和远期预后,但是国内目前还没这个药。 365医学网 转载请注明
    影像学最新进展     365医学网 转载请注明
    近十余年,随着技术的进步,在影像诊断方面不断有新方法的面世。众所周知血管的超声能提供管腔和管壁的横截面图象。临床应用经验已表明该方法具有直观、准确等优点, 对于诊断血管内病变提供了非常好的一个工具。 365医学网 转载请注明
    近两年光学相干断层成像(OCT)是一种新的高分辨率断层成像模式,它将光学技术与超灵敏探测器合为一体,应用现代计算机图像处理,发展成为一种新兴的断层成像诊断技术。OCT技术的分辨率比IVUS要高出10倍,可以检测到腔内血管内膜和斑块表面的一些特殊结构的情况,包括血栓、易损斑块以及一些夹层等。同时置入支架后即刻行OCT检查可以清晰显示支架是否完全贴壁、支架是否完全扩张、内膜撕裂、组织脱垂和支架支撑杆是否分布均匀等。OCT作为一个新的诊断的工具,对介入治疗还是有一定的指导性,特别对检查易损斑块有它独特的地方。 365医学网 转载请注明
    再话DES安全性问题 365医学网 转载请注明
    关于药物支架的安全性问题,从2006年提出这个问题以后,07年、08年又发表了一些新的循证医学证据,另外很多专家把过去积累的资料进行了汇萃分析,现在对于药物支架的安全性的认识是第一代的药物洗脱支架轻重组有统计学意义地增加了晚期血栓形成,但是由于药物洗脱支架明显地降低了再狭窄,减少了再次血管重建,所以它这个不良反应跟它的优点互相抵消了,安全性应该总体来讲与BMS没有差别,但是我们对药物支架必须坚持规范的双重抗血小板治疗,至少12个月。并且特别指出来,如果病人不能够坚持12个月的双重抗血小板治疗,这样的病人就不应该放药物支架,如果病人近期内需要做非心脏手术也不应该放药物支架,因为放了药物支架之后需双重抗血小板治疗,如果做手术需要停用,如果支架里发生血栓,就会造成非常严重的后果,这一点基本上达到了专家共识。
转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
高润霖
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:高润霖,男,籍贯: 河北省唐山市, 政治面貌: 中共党员,职务: 院长顾问,职称: 研究员,全国政协
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035