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高润霖专访:CIT与中国介入事业共发展
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W028737  
2009/3/11 10:25:11    
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编者按:在冠心病介入领域,2008年伴随了众多新的大型临床研究结果的问世,新药物、新技术、新概念的涌现以及新的研究焦点的提出,是心血管病学术发展起伏跌宕的一年。崭新的2009年已经到来,心血管网采访了中国介入领域的先驱者和领袖人物高润霖院士,请高院士谈了介入领域的一些问题。

编者按:在冠心病介入领域,2008年伴随了众多新的大型临床研究结果的问世,新药物、新技术、新概念的涌现以及新的研究焦点的提出,是心血管病学术发展起伏跌宕的一年。崭新的2009年已经到来,心血管网采访了中国介入领域的先驱者和领袖人物高润霖院士,请高院士谈了介入领域的一些问题365医学网 转载请注明
关键词:冠脉介入 CIT2009 左主干病变 OCT CTO 高润霖365医学网 转载请注明
    冠脉介入领域回顾2008展望2009 365医学网 转载请注明
    心血管网:高院士,您好!在冠心病介入领域,2008年伴随了众多新的大型临床研究结果的问世,新药物、新技术、新概念的涌现以及新的研究焦点的提出,是心血管病学术发展起伏跌宕的一年。崭新的2009年已经到来,您作为中国介入领域的先驱者和领袖人物,请您回顾一下2008年冠心病介入领域从临床研究到临床实践方面有哪些值得关注的热点?您觉得哪些国际最新学术进展应该尽快应用于我国的临床工作?09年对于介入医生还需做哪些工作?应如何开展? 365医学网 转载请注明
    高润霖院士:08年在冠心病介入治疗领域取得了不少进展,主要是为以下几个方面: 365医学网 转载请注明
    SYNTAX研究:三支病变/左主干病变PCI与CABG孰优孰劣? 365医学网 转载请注明
    对于三支病变/左主干病变,冠心病介入治疗到底能不能达到与搭桥手术一样的效果,这个问题争论了很多年。 365医学网 转载请注明
    SYNTAX研究在08年ESC大会上报告了初步结果,该研究主要入选标准为左主干和(或)3支病变患者,共入选3 075例,经心外科专家和介入专家评估,既可行CABG治疗又可行PCI治疗的患者进入随机化分配组,共计1 800例,随机化后行CABG组897例(糖尿病28.5%,非糖尿病71.5%),行TAXUS支架植入组903例(糖尿病28.2%,非糖尿病71.8%),而仅可行CABG或PCI的患者进入注册研究,共计1 275例,其中CABG 1 077例,行PCI组198例。研究1年结果表明三支病变/左主干病变PCI和搭桥手术在死亡或心肌梗死(MI)的发生率方面没有显著性差异,差别主要在于PCI再狭窄率高,血管重建率明显高于搭桥手术。因而,主要不良心和脑血管事件(MACCE)发生率在PCI组明显高于CABG组,主要终点未达到统计学非劣效检验标准。 365医学网 转载请注明
    SYNTAX研究亚组分析,由于一级终点未达到非劣效检验标准,只能作为观察性的或提出假设。左主干病变的病人SYNTAX积分低或中等者,(所谓SYNTAX积分是把各种病变的部位、病变的长度等各种因素综合在一起算积分,SYNTAX积分低病变相对简单,SYNTAX积分高病变复杂),PCI与CABG相比,MACCE没有统计学差异,SYNTAX积分高的病人,介入治疗MACCE事件发生率明显高于搭桥手术,根据该研究结果,左主干病变SYNTAX积分低或中等,多是孤立性左主干或合并单支病变,病变适合介入治疗者,介入治疗可以达到与CABG类似的效果。如果左主干合并非常复杂的三支病变,病变很弥漫,病变很长,显然还是应该搭桥手术。SYNTAX研究给我们对这类复杂的病人的治疗选择提供了循证医学证据。但是该研究随访只有一年,研究终点是五年, SYNTAX研究随着时间的进展会给我们提供更多的信息。 365医学网 转载请注明
    SYNTAX研究对左主干病变和三支病变的介入治疗提供了循证医学证据,特别是左主干病变,过去没有随机临床试验比较搭桥和介入治疗。韩国报告了一个注册研究的结果,对左主干病变搭桥与PCI比较,死亡、心肌梗死没有差别,但是再次血管重建在介入组明显高于搭桥。结论是一样的。SYNTAX研究是随机的临床试验,该研究对于PCI病例选择有很好的指导意义。 365医学网 转载请注明
    FAME研究:FFR指导PCI治疗使患者获益 365医学网 转载请注明
    尽管目前PCI在临床上的治疗地位已得到肯定,但在多支病变介入治疗过程中,如何来决定哪些病变应该做,哪些病变不应该做,仍是研究中的问题。 365医学网 转载请注明
    心肌血流储备分数(FFR,是指狭窄区域的最大血流与假定无狭窄病变时的最大血流之比),是用于判定血管狭窄程度的功能性指标。新近完成的FAME试验目的旨在评估FFR指导PCI治疗对多支血管狭窄患者的治疗效果是否优于常规PCI。 365医学网 转载请注明
    FAME研究随机将1 005例多支冠脉病变病人随机分组,分别接受冠脉造影和FFR指导的PCI治疗。所有病人必须至少2支主要冠脉存在50%以上程度的狭窄。在接受FFR(压力导丝测定FFR)指导PCI的病人,FFR <0.80的病人接收药物支架置入,而FFR >0.80的病人未被置入支架。一年随访期中,通过FFR指导PCI接收药物支架置入的病人的主要终点事件(死亡、心梗、接受CABG术,再次PCI)发生率显著低于接受冠脉造影指导PCI的病人。与传统的造影指导PCI相比,利用FFR辨识缺血性狭窄使得患者死亡和心梗风险下降约35%。同时单纯血管造影组中每名病人置入的支架数明显多于FFR组。 365医学网 转载请注明
    该研究为判定对于多支病变的病人哪个病变应该做,哪个病变不做提供了循证医学证据,同时FFR指导PCI显著减少了支架的应用,节省了经费,又增加了疗效。  365医学网 转载请注明
    AMI直接介入治疗时药物支架的价值 365医学网 转载请注明
    急性心肌梗死直接介入治疗时药物支架的价值,在此以前没有共识,临床试验结果不一致。2008年TCT会议报告的HORIZONS-AMI研究是目前最大系列研究STEMI患者的最理想的支架和抗凝方法的临床试验。研究分为了两部分,其中支架部分,是目前最大的在STEMI患者中比较DES与BMS优劣的随机对照试验。入选3 006例STEMI患者,按照3∶1比例随机分为DES组(Taxus支架)和BMS组(Express支架)。1年随访结果显示,DES组TVR率(4.5%比7.5%,P=0.002)和再狭窄率(10.0%比22.9%,P<0.0001)显著低于BMS组,而二组MACE(8.1%比8.0%)和支架内血栓(3.1%比3.4%)发生率相似。这个研究为药物支架在急性心肌梗死的应用提供了循证医学证据,但是该研究也只观察了一年,观察时间还比较短,还应该再继续观察远期效果。 365医学网 转载请注明
    还有一部分是比较药物,比较了比伐卢定与肝素加血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)在STEMI患者的治疗效果。比伐卢定组的凈不良临床事件发生率和大出血发生率均显著低于肝素组加GPI组;MACE发生率两组无显著差别,但全因死亡及心性死亡在比伐卢定组均明显低于肝素组加GPI组。一年支架血栓率两组相近(比伐卢定组:3.5% VS 肝素组3.2%)。所以比伐卢定在STEMI直接PCI时应用,可通过减少出血并发症改善近期和远期预后,但是国内目前还没这个药。 365医学网 转载请注明
    影像学最新进展     365医学网 转载请注明
    近十余年,随着技术的进步,在影像诊断方面不断有新方法的面世。众所周知血管的超声能提供管腔和管壁的横截面图象。临床应用经验已表明该方法具有直观、准确等优点, 对于诊断血管内病变提供了非常好的一个工具。 365医学网 转载请注明
    近两年光学相干断层成像(OCT)是一种新的高分辨率断层成像模式,它将光学技术与超灵敏探测器合为一体,应用现代计算机图像处理,发展成为一种新兴的断层成像诊断技术。OCT技术的分辨率比IVUS要高出10倍,可以检测到腔内血管内膜和斑块表面的一些特殊结构的情况,包括血栓、易损斑块以及一些夹层等。同时置入支架后即刻行OCT检查可以清晰显示支架是否完全贴壁、支架是否完全扩张、内膜撕裂、组织脱垂和支架支撑杆是否分布均匀等。OCT作为一个新的诊断的工具,对介入治疗还是有一定的指导性,特别对检查易损斑块有它独特的地方。 365医学网 转载请注明
    再话DES安全性问题 365医学网 转载请注明
    关于药物支架的安全性问题,从2006年提出这个问题以后,07年、08年又发表了一些新的循证医学证据,另外很多专家把过去积累的资料进行了汇萃分析,现在对于药物支架的安全性的认识是第一代的药物洗脱支架轻重组有统计学意义地增加了晚期血栓形成,但是由于药物洗脱支架明显地降低了再狭窄,减少了再次血管重建,所以它这个不良反应跟它的优点互相抵消了,安全性应该总体来讲与BMS没有差别,但是我们对药物支架必须坚持规范的双重抗血小板治疗,至少12个月。并且特别指出来,如果病人不能够坚持12个月的双重抗血小板治疗,这样的病人就不应该放药物支架,如果病人近期内需要做非心脏手术也不应该放药物支架,因为放了药物支架之后需双重抗血小板治疗,如果做手术需要停用,如果支架里发生血栓,就会造成非常严重的后果,这一点基本上达到了专家共识。 365医学网 转载请注明
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    CIT2009引领中国介入心脏病学学术主旋律 365医学网 转载请注明
    心血管网:严冬已过,伴着春天的脚步,即将迎来2009中国介入治疗大会(CIT),CIT已经成为亚太介入心脏病学领域规模最大的国际学术会议和最具教育意义的教学课程之一。您作为大会主席,请您介绍一下CIT大会是如何与国际学术最新进展接轨的?本届会议将会有哪些临床实验、学术观点和特色论坛作为会议主旋律? 365医学网 转载请注明
    高润霖院士:CIT是我国介入心脏病学领域规模最大的国际学术会议,大会的宗旨是作为国际学术交流的平台介绍国内外最新的学术进展,促进国际间学术交流,通过CIT平台让国外了解中国介入心脏病学的发展,使中国医生第一时间了解国外的进展,同时增加业界友好,作为一个友谊的窗口,推动中国学术水平发展。 365医学网 转载请注明
    目前在介入心脏病医学领域,有影响力的大家比较公认的几个大会, 如美国的TCT,欧洲的PCR,日本CCT,接下来就是中国的CIT了,CIT规模越来越大,我们办会的经验也越来越多,质量也在有所提高,大家参与的程度在逐渐地升高。我想主要得益于大家的支持, 365医学网 转载请注明
    第一,得益于国内同行、专家们的支持,主席团成员为会议贡献自己的一份力量;第二,得益于国际同行的支持,这次80%国外最知名的介入心脏病学专家同时来到会上,阵容很强大,即使在国外这样的机会也不多,他们把最新的研究成果带到中国。使国内的医生足不出户就可以了解最新的介入心脏病学方面进展;第三,我们还有非常精干的办会的队伍,其中很多都是年轻专家,他们在很积极努力做会务工作,再加上医学会会务工作经验丰富,所以CIT已成为中国介入心脏病医学领域品牌会议。 365医学网 转载请注明
    今年与往年不同之处主要在以下几个方面:一,今年最新临床试验公布数量比去年增加,最新临床试验包括我们国内完成的临床研究,及国内注册研究的一些最新资料;另外国外,如韩国的一项研究要在CIT上公布,这些研究都是第一次公布发表。CIT作为一个学术交流的平台,我们不能光听国外讲,也要让国外了解一下我们中国,尽管我们在技术水平,研究方面还跟国外有相当大的差距,但是毕竟我们在提高。  365医学网 转载请注明
    二,现在越来越多循证医学临床试验在中国进行,我们也要组织中国自己的比较大型的临床试验,拥有自己的循证医学资料。现在新的药物,新的支架在不断地问世,我们对这些新的支架必须做好临床研究,确定它的安全性和有效性。为保证国内在介入领域临床试验能够按照GCP的原则进行,我们今年办了一个高峰研讨会,邀请美国CRF专家,对有关介入治疗的临床试验规范进行系统讲解,以规范国内临床试验,更好地提高我们在介入治疗领域临床试验水平。这个应该是今年CIT的亮点之一。 365医学网 转载请注明
    对于患者来讲,药物治疗是最基本的治疗,CIT也特别加强了药物治疗方面学术活动,其中有一天的时间专门讲药物治疗的,我们希望介入治疗医生不要只注重介入技术,要关注病人的全身治疗。特别注意二级预防,所以CIT今年主题应该是“全面地,规范做好冠心病病人的整体治疗”(包括介入治疗和药物治疗),CIT虽然叫介入治疗大会,但是我们的内容不只是侧重介入治疗,同时我们要强调对病人整体、规范的治疗。 365医学网 转载请注明
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    心血管网:CIT作为国际性介入大会,曾与TCT、EuroPCR、CCT联合举行了各种类型的学术活动,向世界展示了中国的介入水平,使中国的介入技术与世界接轨。在CIT与国际合作方面您接下来还有什么新的计划和目标? 365医学网 转载请注明
    高润霖院士:我们已经连续办了几届, TCT@CIT、 EuroPCR @CIT,SOLACI@CIT, CCT@CIT,CIT提供了国内医生与国外医生的交流的平台,国外的专家把新的进展,特别是TCT 、EuroPCR、CCT等几个世界上有名的大会的进展都带到中国来,使广大的医生不出国就能够了解在当年TCT、EuroPCR、CCT等会议上的精彩内容及一年内的进展。 365医学网 转载请注明
    CIT不仅提供了国内医生间和国内外专家交流的机会,也提供了使国外医生了解中国的机会,很多没有到过中国的人觉得中国是很落后的,有人认为中国的医院可能还是一根针一把草来给病人看病,他们来了以后,了解了我们的技术、规模、研究,开始了解中国,为中国进入国际学术舞台提供了一个很好的平台,我们还要充分利用。 365医学网 转载请注明
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    心血管网:2008奥运会的成功举办让世界为之振奋,同时向世界展示了中国。而在心血管介入界,中国也正在为世界带来更多惊喜。2007年CIT率中国专家团在TCT上整体亮相,2008年,阜外心血管病医院再次向TCT主会场进行手术转播,向世界展示了中国的介入水平,展示了和谐,规范,创新的学术氛围。这些成绩的取得当然也离不开CIT大会这个平台的长足发展和您的辛勤努力。国内的医生在介入领域方面有很大的进步,您觉得主要在哪几个方面呢? 365医学网 转载请注明
    高润霖院士:第一个是治疗理念的提升。不单是以病变来分析,而是从病人为中心综合去考虑,来选择合理的治疗方式(药物治疗,介入治疗,搭桥治疗);  365医学网 转载请注明
    第二,技术上的提高,比如慢性完全闭塞病变(CTO)被称为介入领域未被攻克的最后堡垒,原来成功率很低,现在国内很多单位,很多医生,CTO的操作技术有很大的进步,当然也得益于跟日本的学习交流。  365医学网 转载请注明
    第三,英文水平提高,CIT工作语言是英文,通过这几年的会议,深切的感觉到我们的医生英文水平在提高,CIT培养了一支非常年轻的翻译队伍,可以做同声传译,现在这批能够做同声传译的年轻人越来越多。 365医学网 转载请注明
    第四,国际舞台地位提升,在十年以前,中国在国际舞台上没有任何话语权,我们去开会就是去听人家,因为当时刚刚开展介入技术,自己经验不多,再加上语言沟通也不是太好,所以我们基本上开会就听人家的。现在一些国际会议,邀请中国专家去做报告,去讲病例,特别是近几年邀请阜外医院、中山医院进行手术转播,我们已经连续两年在美国TCT上做手术演示,并且都受到国际同行非常好的评价。我想应该说CIT做一个窗口,使外国人比较好地了解了中国 365医学网 转载请注明
    这几年来CIT的举办应该对我国介入治疗发展还是起到一定作用,当然国内还有几个不同性质的会都起到很好的作用,比如说像冠心病介入沙龙,是以病例为基础的讨论,介入论坛主要是国内的专家,用中文交流,更侧重于基础知识、基本技能,这几个会协同,应该说对中国介入发展起到积极推动作用。 365医学网 转载请注明
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    规范介入技术 构建和谐社会 365医学网 转载请注明
    心血管网:2007年卫生部发布了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》,规范心血管疾病介入诊疗技术在临床的应用,引起了社会和医疗卫生界的普遍关注。2008年卫生部又公布第一批卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地名单,进一步加强心血管疾病介入诊疗的规范化培训工作。目前,新的医改方案即将出台。您作为中华医学会心血管分会主任委员和CIT大会主席的双重身份,您认为应如何在CIT这样一个国际瞩目的会议中来体现对我国对介入治疗规范化的关注和贯彻? 365医学网 转载请注明
    高润霖院士:自从卫生部推行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》以后,各地方都已经动起来了。规范化需要一个过程,我国介入领域正朝着规范化的方向发展。需要强调一下,规范与技术推广和提高是不能分开的,一方面需要推广技术,还需要让大家知道应该如何规范去做,另外就是制度上的保证,卫生行政部门的监督,双管齐下共同做好规范化工作。 365医学网 转载请注明
    总体来讲中国介入治疗是健康发展的,但是不能排除有个别的过度治疗,去年据统计全国完成了介入手术18万例,这个数字超过了日本,日本大概17万左右,除了美洲、欧洲以外,就国家地区来讲,我们在亚洲已经是数量第一位,但是对中国的介入治疗仍面临几个问题,也是我们需要努力的方向: 365医学网 转载请注明
    第一个,在介入数量增加的基础上,要进一步强调规范,强调质量,提高疗效。 365医学网 转载请注明
    第二个,要拥有中国自己的数据,我们应该做研究,现在大部分情况还是在做病例,研究工作与国外还有很大差距。当然现在已经起步了,已经组织了一些注册研究,也开始做了一些新支架的随机对照研究,另外我们也参加一些国际上多中心大规模的注册研究和随机对照研究,但是总体来讲,我们自己组织的大规模随机研究还是很少,质量还比较低。随着整个国家经济的发展,随着国家科研投入的增加,随着整个介入治疗水平的提高,也随着大家对临床研究认识的提高,我们国家在今后几年中,在研究方面应该多做些工作,逐渐缩小与国外差距,这是我们要为之奋斗的方向。 365医学网 转载请注明
    第三方面,关于介入器材,特别冠心病介入器材国产化问题,这几年发展形势很好,一些新型支架已经上市,一些正在临床试验之中,还有的即将进入临床试验。但是希望将来不要过多过滥。国产器材为我们提供了价格低廉,效果可靠的支架,对推广这项技术起了非常重要的作用,如果没有这些国产支架的话,很多病人从经济上就负担不起,国产支架本身价格便宜,另外国产支架也会促进进口支架降低价格。 365医学网 转载请注明
    值得一提的是在循证医学证据的基础上。中华医学会心血管病学分会,心血管杂志编委会专家组推出中国2009年冠心病介入治疗指南。第一版指南是2002年发表的,2002年以后有大量的循证医学证据问世,第一版指南显然已经不适合目前再应用了,2005年欧洲发表了第一个介入治疗指南,2007年ACC/AHA对他们的指南进行了更新,但是2008年又发表了几个重要的循证医学证据,而国外几个指南都没有反映出来。我们把08年最新的循证医学证据都包括在我们的指南中。365医学网 转载请注明
    该指南与现在发表的欧洲指南和美国指南都有一些不同,中国指南在对支架的使用,特别对药物支架的适应症提出了一些我们自己的建立在循证医学证据上的一些建议,这已经发表在中华心血管杂志今年的第一期。该介入治疗的指南,主要是从理念上,从原则上,策略上给大家提出一个规范。

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作者简介
高润霖
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:高润霖,男,籍贯: 河北省唐山市, 政治面貌: 中共党员,职务: 院长顾问,职称: 研究员,全国政协
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