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陈鲁原专访:正确认识类效应 合理应用β阻滞剂
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W029486  
2009/4/24 9:15:05    
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2005年中国高血压防治指南指出:我国人群高血压患病率呈增长趋势,但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。目前在国内,β阻滞剂是一种较为廉价的常用降压药,是临床上治疗高血压有效、安全的药物之一,针对目前β阻滞剂的使用现状,我们采访了陈鲁原教授。

关键词陈鲁原 高血压 β阻滞剂 比索洛尔 类效应365医学网 转载请注明
编者按:2005年中国高血压防治指南指出:我国人群高血压患病率呈增长趋势,估计全国高血压患者1.6亿人,但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。而目前在国内,β阻滞剂是一种较为廉价的常用降压药,仍是临床上治疗高血压有效、安全的药物之一,针对目前β阻滞剂的使用现状,我们采访了广东省人民医院的陈鲁原教授。365医学网 转载请注明
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  心血管网: 2005年中国高血压防治指南指出:我国人群高血压患病率呈增长趋势,估计全国高血压患者1.6亿人,但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。而目前在国内,β阻滞剂是一种较为廉价的常用降压药,仍是临床上治疗高血压有效、安全的药物之一,您是如何看待β阻滞剂在我国高血压防治中的作用?365医学网 转载请注明
  陈鲁原教授:β阻滞剂在最近五六年来其地位不断受到挑战,作用也不断受到置疑,给临床医生带来很大的困惑。基本上分为两种观点:第一种观点认为β阻滞剂已不能成为我国高血压治疗一线药物;第二种观点是不为所动,该怎样用怎样用。我觉得这两种观点都不切实际,是不正确的。365医学网 转载请注明
    第一种观点认为β阻滞剂不能成为一线或常用降压药物,是不客观的。目前在国内,β阻滞剂作为一种较为廉价的常用降压药,仍是临床上治疗高血压有效、安全的药物之一。第二种观点即不为所动是不现实的,根据很多循证医学的证据,对β阻滞剂提出怀疑,使我们对它的了解不断地深化,是科学的进步。不能不为所动,坚定的反对那些声音,这不是科学的立场。365医学网 转载请注明
    β阻滞剂对于高血压治疗有三点是值得肯定的:第一,毫无疑问,冠心病、心力衰竭等高危心血管危险的病人,包括糖尿病,以及具有各种强适应症的高血压病人,还离不开β阻滞剂,这点是没有很大分歧的。第二,β阻滞剂在高血压防治中的地位。不要笼统的说不行,而应该寻找问题出现在哪。例如许多β阻滞剂的研究,患者的平均年龄65岁左右的。β阻滞剂对这些老年人,特别是对脉压差比较大的老年人,在预防中风甚至降压本身的效果确实很差,这点是要正视的,这是β阻滞剂的劣势,我们不能采取不承认的态度,但是也不能一棍子打倒。如果没有禁忌症,β阻滞剂应该列为较年轻高血压病人的常用治疗药物之一。不管什么类型的高血压,β阻滞剂都不能成为常用药,我认为是不对的。第三,血压达标是改善高血压愈后的关键,不是为达标而达标,为降压而降压。事实证明长期遵循达标的治疗可以改善愈后,很多病人在使用足量的钙拮抗剂或者两三种药联合使用的情况下仍然不能控制高血压,这时候要需要使用β阻滞剂,β阻滞剂也是联合用药中重要的组成部分。

  心血管网:近年来如何评价β阻滞剂在高血压治疗中的地位,临床医生有着不同理解和疑虑,2007欧洲新指南有关β阻滞剂的主要观点如下:“β阻滞剂对于伴有心绞痛,心衰,和近期发生的心梗,高血压相关的重大并发症的患者已证明是有益的。β阻滞剂仍是高血压治疗方案中初始治疗和维持治疗的一个选项。”您是如何看待07年欧洲指南中关于β阻滞剂的定位?
  陈鲁原教授β阻滞剂和利尿剂合用会增加新发糖尿病,这也是事实。因此对代谢综合症的病人,及高危心血管病的患者,尽量避免联合使用β阻滞剂加利尿剂,但从另一方面来说,ACEI,ARB就能减少新发的糖尿病的产生?不一定。首先从大原则来说,高血压病人是否患糖尿病,不取决于吃什么药,而是取决于每个人的身体状况。如果肥胖就要减肥,要改善饮食结构;如果缺乏体育锻炼,就要锻炼身体。不能将预防糖尿病的希望全部寄托在药物的身上,这不是可取的。
    在多种指南中,高血压合并糖尿病是ACEI的强适应症,但DREAM研究结果显示ACEI对糖尿病的预防作用未得到确定。从严格意义来说,ACEI、ARB和β阻滞剂加利尿剂相比,并不能减少新发糖尿病,而只是β阻滞剂和利尿剂增加了新发的糖尿病,两者之间是有差别的。有些病人即使使用ACEI、ARB仍然得了糖尿病,因此对于某些高血压患者来说,新发糖尿病的风险很难避免的。尽管服用了对代谢有利的药物,但是风险仍然很难避免,一个人是否得病50%是遗传因素,50%是环境因素。365医学网 转载请注明
    所以归纳起来,β阻滞剂在高血压中的地位是两方面考虑:一方面仍然是常用的降压药物,另一方面需要有限制的使用。依据是来自于2007年欧洲高血压指南,提到β阻滞剂仍然是一线降压药。2007年世界卫生组织国际高血压联盟的专家共识里面提出要限制性使用,也是正确的,应该采取这样的态度,对于β阻滞剂在高血压治疗中地位的最新评价,我们期待着美国今年下半年即将发表的JNC-8的发表。365医学网 转载请注明

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陈鲁原教授

  心血管网β阻滞剂在心血管领域应用广泛。根据对不同β受体的作用可将β阻滞剂分为非选择性β阻滞剂和选择性β1阻滞剂。您认为高选择性的β1阻滞剂在临床治疗中,具有哪些益处
  陈鲁原教授没有完美的药物,β阻滞剂也存在很多问题。第一,对脉压差比较大的老年高血压预防中风效果差,不如其他降压药物;第二,不能降低中心动脉压;第三,会增加新发糖尿病的风险。
    但β阻滞剂是具有异质性的,同一类药物就等于同一种药物吗?当然不是。针对β阻滞剂的置疑,大多数循证医学证据均来自以阿替洛尔(氨酰心安)为主的研究,但是其他的β阻滞剂是否具有这样的问题,仍然是需要讨论的。
    美国AHA曾在2007年发表的高血压合并冠心病降压立场的声明中提到两个观点:类效应和药物本身的特点即异质性,这是一个现在还争论不休的问题。美国专家共识指出:ACEI,ARB和利尿剂异质性不大,以类效应为主,但是β阻滞剂和钙拮抗剂,在不同药物之间存在很大的异质性。β阻滞剂分为三类:非选择性的,用于β1和β2受体;第二类为选择性的主要作用于β1受体;三类为同时作用于β受体和α1受体,具有外周扩血管作用。写入,同一类β阻滞剂,不等于具有相同的效果。
从以下三点理由可以说明β阻滞剂的异质性比较大,类效应较少。
    第一,不同β受体阻滞剂对吸烟患者的降压效果存在差异。中度β1选择性的β受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔,降低冠脉/心血管事件的益处仅见于非吸烟患者。而在一项比索洛尔与阿替洛尔治疗高血压吸烟患者的对照研究中,降压达标率分别为80%和52%。
    第二,对代谢的影响,并不都是相似的。例如扩张血管的,卡维地洛在血糖、胰岛素抵抗、白蛋白尿和体重的控制方面要好过美托洛尔,但是不如ACEI,是居中的。
    第三,对中心动脉压的影响,阿替洛尔对中心动脉压基本上没有降压作用,有扩血管作用的β阻滞剂是能够起到扩血管效应,降低动脉压的。血管壁弹性差,脉搏波沿血管壁传导速度就快,如果弹性改善则血管壁阻力增加,传导速度会减慢。卡维地洛和比索洛尔可提高血管顺应性,减慢脉搏波传导速度,增加血管弹性,其他的β阻滞剂没有这样的特征。365医学网 转载请注明
    比索洛尔是目前选择性最高的β阻滞剂,β1和β2的比值是70:1,美托洛尔是35:1。它还有两个特点——水脂双溶性和双通道排泄。这三个特点就会为治疗和安全性带来好处。我们知道,对β1选择越强,意味着对β2选择越弱,而很多不良反应是β2选择带来的。血糖升高的原因是由于胰岛细胞的β2受体被阻断,影响了胰岛素的分泌;同时骨骼肌的β2受体被阻断,影响了肌肉组织对胰岛素的利用,肌肉组织对血糖利用的少了,血糖自然就高了。此外,选择性越高,气道阻力,支气管哮喘等不良反应就越小。但这并不意味着没有不良反应,只是程度变得轻微。比索洛尔谷峰比值达到78%,这属于较高的水平了。因此,不能缘于对“类效应”的假设而放弃所有的β阻滞剂,这是有偏差的。但我们还是要正视问题,不能否认比索洛尔还是存在与阿替洛尔相类似的问题,例如,增加新发糖尿病等。
    去年国际上发表的一个荟萃分析得出这样一个结论:β阻滞剂减慢心率,使患者的预后变得更差。这个结论动摇了我们病理生理学的根基。我们知道:交感神经兴奋心率才会快,导致耗氧量增加,同时不良事件也会增加。国内有个别专家极力的宣传这个结论,我认为这是不妥当的。去年欧洲ESC年会上公布了“BEATIFUL”研究,入组的病人是冠心病合并左室功能不全的患者。这个研究证明了心率增加5次/分钟,心血管死亡率增加8%;心衰住院率增加16%;心肌梗死率增加7%;冠脉重建率增加8%。那么,冠心病病人,心肌梗死病人,心率增加预后都不好,为什么高血压病人心率减慢反而预后不好了?所以,有人怀疑是氨酰心安(阿替洛尔)不好,还是β阻滞剂减慢心率不好,因为荟萃分析的大多数病人还是在使用氨酰心安。数据是老的,分析却是新的,那所谓的新意显然是站不住脚的。例如冠心病病人合并高血压,心率越快的话,心脏舒张期越短,心室充盈不够,回心血流量就会减少,加之冠脉自身调节障碍,导致冠脉供血不足,发生心绞痛,所以冠心病合并高血压是需要减慢心率的。不能根据一个荟萃分析就得出如此重大的原则性结论。如果β阻滞剂减慢心率使病人预后不好,那么就是指所有的β阻滞剂,包括钙拮抗剂地尔硫卓,维拉帕米,打击范围过大。没有做动物试验,也没有做大规模的流行病调查,得出这个结论太过草率。荟萃分析是“研究的研究”,如果纳入的研究发生了偏差,那么“研究的研究”就会把这个偏差放大,误导临床医生。我不是否认荟萃分析,但是分析也要依据科学,如若不然,就容易引起误导。这个问题涉及到我们对于很多心血管疾病的治疗策略的制定,所以,我在这里进行特别的强调,希望引起大家的重视。365医学网 转载请注明

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陈鲁原教授

  心血管网:刚才您谈到高选择性的β阻滞剂,目前,在临床治疗中,有哪些高选择性的药物?主要使用的方法是什么?
  陈鲁原教授目前国内市场上,高选择性的β阻滞剂就是“比索洛尔”。使用方法要根据人群,剂量来自个体化。尤其要注意不能突然停药,否则将造成交感神经兴奋,引起高血压危象,导致病情的反复。对于用药的安全问题我们不能一概而论,只有在临床常用剂量和受试者可比性的情况下分析,“比索洛尔”的不良反应发生的程度相对低。关键的问题就是要合理的使用药物。
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作者简介
陈鲁原
单位:广东省人民医院
简介:  广东省人民医院心内科主任医师、广东省心血管病研究所教授;   中国老年医学学会高血压分会副主任
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