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终末期心脏病的外科治疗
作者:王春生[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]  
文章号:W030869  
2009/8/13 13:58:55    
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终末期心功能衰竭是指各类心血管疾病导致的AHA心力衰竭D级,常规治疗难以控制的心衰阶段,患者预期寿命<6月,是导致我国广大群众前三位的死亡原因之一,在全部人群中占90. 7/10万。针对终末期心脏病的外科治疗手段包括同种异体原位心脏移植、心室辅助装置及人工心脏、左室减容术(Batista手术)或动力性心肌成形术、激光打孔心肌成形术(TMR)以及干细胞移植和组织生物工程。其中以心脏移植疗效最优,是终末期心脏病的首选方案。
1 背景
    终末期心功能衰竭是指各类心血管疾病导致的AHA心力衰竭D级,常规治疗难以控制的心衰阶段,患者预期寿命<6月,是导致我国广大群众前三位的死亡原因之一,在全部人群中占90. 7/10万。针对终末期心脏病的外科治疗手段包括同种异体原位心脏移植、心室辅助装置及人工心脏、左室减容术(Batista手术)或动力性心肌成形术、激光打孔心肌成形术(TMR)以及干细胞移植和组织生物工程。其中以心脏移植疗效最优,是终末期心脏病的首选方案。
2 心室辅助装置及人工心脏
    可有效改善严重心衰病患存活率,并能够使等候心脏移植的患者能渡过难关,等到合适的心脏移植。目前国外应用较多,其费用高昂、并发症率高。其适应症包括:心输出量<1. 8L/min·m2、终末期心脏衰竭准备接受心脏移植者或病人已使用高剂量强心剂及主动脉球囊反搏仍无法维持循环稳定者。禁忌症包括:全身性感染、严重血液疾病、脑血管病变、恶性肿瘤等。并发症主要有:大出血、血栓栓塞、感染、使用左心室辅助器并发右心衰竭。
3 左心室减容术
    是切除左心室部分心肌,使扩张的左心室体积缩小,起到心室重新塑形的效果。术后心室腔减少10 -20mm, EF上升5%一15%,主要适用各种扩张性心肌病(原发性扩张心肌病、冠心病、瓣膜病、Chagas病等)心腔明显扩大者,由于其远期疗效欠佳,目前已基本停滞。
4 心肌激光打孔手术
    是利用激光的瞬间时汽化作用,在心脏左心室壁缺血区域制作多个与心室腔相通的孔道,使心腔内“含氧”血注入到心肌内,并通过心肌内大量的窦状隙,激光诱发生成新的细小血管及冠状动脉交通网而营养该区域心肌,从而改善缺血心肌的灌注,减轻心绞痛症状。适应症包括:严重心绞痛病人药物治疗无效或已达最大药物剂量、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)高危或靶血管病变不适合做PTCA ,有手术禁忌症或靶血管病变不适合做冠状动脉旁路移植术(CABG)。
5 心脏移植
    中国第一例原位心脏移植完成于1978年,近十年来取得了巨大的进展。目前卫生部已批准26家单位开展心脏移植,使心脏移植在我国规范化,疗效稳定。目前,国内心脏移植总量近500例,年完成移植数量为80一100例,成规模的移植中心4一5个,分布在北京、上海、福建、广东、黑龙江、西安。全国心脏移植手术的成功率为90%一98.3 % ,   1年存活率平均为85%一90 %,疗效已与国际上报道的结果相近。其中上海复旦大学附属中山医院至今已完成原位心脏移植240例,年移植手术量超过30例,手术规模已达到国外中等规模移植中心水平。心脏移植是涉及受体选择、手术技术、围术期管理、术后综合治疗多方面的系统工程。
6 心脏移植受体的选择
    主要考虑以下几方面:反复发作的顽固性心功能衰竭;肺血管阻力小于6 Wood单位;无其他脏器不可逆性功能衰竭;无恶性肿瘤或活动性感染。目前,心脏移植病因的构成以终末期扩心病为主,其次为冠心病。中山医院完成的240例心脏移植中,年龄8一77岁,平均37. 3 ± 15. 1岁。病因分布:扩张性心肌病77.5 %,缺血性心肌病7. 1 %,瓣膜性心肌病3. 75 %,原发性心脏恶性肿瘤3. 3%,肥厚性心肌病2. 9 %,限制性心肌病1.7%,复杂先大性心脏病1. 7%,心脏再移植0. 83%,其它1.3%。供体心脏的保存主要采用一次性灌注UW液或HTK液,然后低温的保存方法,缺血时间越短越利于减轻心脏损伤,不宜>6小时。中山医院心脏移植供心采用ZS-III型心肌保存液500mI + UW液2000 ml保存,缺血时间为90min一600min,多数病例缺血时间在240min之内,有50例病例缺血时间大于240 min ,最长1例缺血达540min ,该些患者全部存活。
7 手术技术
    采用标准法或双腔静脉法原位心脏移植技术,目前国内部分中心采用标准法,双腔静脉法患者术后心律失常及三尖瓣返流发生率低,优于标准法,是心脏移植发展趋势。我院采用标准法原位心脏移植19例,双腔静脉吻合法216例,全心法5例。术后免疫治疗采用采用四联方案:塞尼哌/舒莱+环孢素A(CsA)或FK506+强的松(Pred )+霉酚酸酯(MMF ) , CsA维持在谷浓度150一250ng/ml ,,峰浓度600一800ng/ml。其中有4例患者改为FK506方案,3例患者采用无激素维持方案。排异反应的监测采用临床表现、实验室指标、超声心动图的结果综合判定法,必要时进行心肌活检,心肌活检不作为排异反应常规的监测手段。
8 疗效
    手术成功率达97.5 %,移植后30日内死亡6例,死因为:移植物功能衰竭、感染、多脏器功能衰竭。存活病例在1 - 96月的随访中,1年存活率90.3 % , 3年存活率82.8% , 5年存活率73.4% o  l年内主要死亡原因:移植物功能衰竭、急性排斥反应、感染、心脏肿瘤转移、猝死,3年内主要死亡原因:急性排斥反应、移植物冠脉硬化、感染、肾功能衰竭。并发症主要包括:急性排斥反应、肺部感染、肾功能衰竭、移植物冠脉硬化、肿瘤等。其中急性排斥反应发生42例次,重度感染48例(肺部:35例(其中3例真菌感染)、败血症:1例(死亡)、菌血症:8例(导管源性)、化脓性胆囊炎2例、急性阑尾炎1例、纵隔感染者1例)。其它并发症包括移植后高血压病、糖尿病、慢性肾功能不全。存活病例90%心功能改善为I一II级,恢复正常生活,其中部分恢复正常工作。住院时间平均为20天,移植费用在12-20万元(1. 5一2. 5万美元)左右。
    综上所述,心脏移植在中国规模不断扩大,手术技术日臻成熟,是终末期心脏病的有效治疗手段,极具发展前景。
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作者简介
王春生
单位:复旦大学附属中山医院
简介:  王春生,教授,博士生导师。复旦大学附属中山医院心外科主任、上海市心脏瓣膜研究中心主任、上海市心血
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