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从冠心病主要危险因素的流行特点谈医学模式的转变
作者:陶贵周[1] 
单位:锦州医科大学附属第一医院[1]  
文章号:W031549  
2009/9/18 17:53:44    
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冠心病是由遗传、环境和不良生活习惯等多因素综合所致,在冠心病诸多的危险因素中,吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病和肥胖等被认为是最重要的,有人估计冠心病2/3是这几种因素单一作用或联合作用引起的。但这些主要危险因素也是可以预防和控制的
关键词:09经典特刊 冠心病 危险因素 医学模式 吸烟
 
  近年来,冠心病的发病率、死亡率呈逐年上升趋势,已成为严重威胁我国人民健康的主要疾病。冠心病是由遗传、环境和不良生活习惯等多因素综合所致,在冠心病诸多的危险因素中,吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病和肥胖等被认为是最重要的,有人估计冠心病2/3是这几种因素单一作用或联合作用引起的。但这些主要危险因素也是可以预防和控制的。因此,进行积极有效的预防策略来降低直至消除引起冠心病的危险因素,是最基础、最重要的措施。  
1 冠心病危险因素的流行特点及危害
1.1 吸烟
  烟草危害是当今世界严重的公共卫生问题之一,全球每年大约有500万人死于烟草相关疾病。到2030年,烟草将成为世界上最大的死因,每年将有1000万人死于烟草危害。目前全球12亿吸烟者中1∕3是中国人,我国有烟民3.5亿,被动吸烟人群5.4亿,每年约有100万人死于吸烟相关疾病,超过了因艾滋病、结核病、交通事故以及自杀死亡人数的总和。冠心病是吸烟致死疾病的前三位之一,冠心病死亡25%与吸烟相关。由此可见,吸烟是包括心血管病在内的许多慢性疾病的危险因素。 
  吸烟使一般心血管病尤其是AMI的危险增加。吸烟的量和心血管疾病的危险具有非常明显的剂量关系,Willett等的研究表明,吸烟人群发生心绞痛的风险显著高于非吸烟人群,且此风险随每日吸烟量的增加而增加,非吸烟者、吸烟1~14支∕日、15~24支∕日、≥25支∕日人群心绞痛发生的相对危险分别是1.0、1.6、2.0、2.6,冠心病的相对危险分别是1.0、1.7、3.7、5.4[1]。吸烟使非致死性心肌梗死的危险增加3倍[2]。对整个人群来说,吸烟使冠心病的发病率增加1.5倍。人群越年轻,吸烟的相对危害越大,例如60岁以上吸烟者发生冠心病的相对危险增加2倍,而50岁以下吸烟者的相对危险增加5倍[3]。吸烟造成心血管疾病发病年轻化,吸烟的患者首次发作心肌梗死的时间比不吸烟者平均早10年,与非吸烟者相比吸烟者要早13年经皮冠状动脉操作[4]。在45岁之前,冠心病是吸烟导致死亡的主要原因。老年人常常合并多种危险因素,吸烟与这些危险因素相互作用,导致的死亡人数更多。
1.2 血脂异常
  除年龄外,血脂异常是CAD最强的预测因子。我国目前成人血脂异常现患率18.6%,估计全国血脂异常现患人数达1.6亿。IMPACT Model分析:1984-1999年北京冠心病死亡增加了1822例,77%源于胆固醇水平的增高。血脂异常已成为我国居民的一个重要公共卫生问题。血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇与冠状动脉事件的发生风险呈逐级连续上升关系,即血清胆固醇水平每增加10%,冠心病患病风险增加20-30%。研究表明,甘油三酯升高是动脉粥样硬化、冠心病及其他缺血性心血管病的一项独立危险因素。实际上,高甘油三酯血症不仅仅是TG的问题,可以是致粥样硬化性脂蛋白表型或脂质三联征的标志;常常是代谢综合症的一部分;还意味着富含胆固醇酯的乳糜微粒及VLDL的增加[5]
1.3 高血压
  2006年ISH福冈会议报道全球高血压患者人数达9.72亿。而我国高血压流行现状更令人堪忧,表现为三高三低:患病率高(超过1.6亿)、增长趋势高、危险性高;知晓率低、治疗率低、控制率低。大量流行病学研究表明,随着血压的升高心血管病的患病风险也升高。MacMahon等[6]对418343例高血压患者进行了为期10年的随访,观察基础血压与冠心病和脑中风的关系,研究发现舒张压在105mmHg者冠心病的发生率较76mmHg者冠心病的发生率高5倍,而脑中风的发生率高10倍。收缩期高血压比舒张期高血压对心血管病危险更大,收缩压是比舒张压更强的预测冠状动脉事件的预测因子。
1.4 糖尿病
  据国际糖尿病研究所(IDI)报告,2003年全世界已明确诊断的糖尿病人约有1.94亿,预计到2025年将达3.33亿,上升将近72%。其中发展中国家的糖尿病发病率增长的速度(200%)大大超过了发达国家(45%)。据推测21世纪糖尿病将在中国、印度等发展中国家流行。目前中国糖尿病总患病率为3.21%;糖耐量减低为5.29%,预计到2025年中国的糖尿病患者将超过5000万。目前,中国已成为仅次于印度的世界第二糖尿病大国。 
  2型糖尿病总死亡率的75%~80%由心血管疾病引起,这其中的3∕4是由CHD造成[7]。与非糖尿病者相比,糖尿病带来了1.5~4倍的CHD死亡危险,使患者的平均寿命减少了5~10年[8]。1034名进行冠状动脉旁路移植术的糖尿病患者术后30天死亡率是5%,而在3350名非糖尿病患者为2.5%,前者是后者的2倍[9]。更为重要的是,既往无心肌梗死病史的糖尿病患者未来发生心肌梗死的危险性与既往有心肌梗死病史的非糖尿病患者再次发生心肌梗死的危险性是一样高的[10]。
1.5 肥胖
  肥胖在当今世界日益流行,其并发症影响着许许多多人的生活。目前全世界超重和肥胖的人数达10亿,其中至少有3亿是肥胖。我国有2000万人肥胖,2亿人超重。我国居民超重率为17.6%,肥胖率为5.6%,二者之和为23.2%,超重和肥胖人数接近总人口的1∕4。肥胖是一种复杂的、多因素疾病,因此很难治疗。体重本身是否是一个独立的危险因素尚有争议,但它同时可导致其他许多疾病特别是2型糖尿病和心血管疾病。据美国国家糖尿病学会报告,轻、中、重度肥胖者发展为2型糖尿病的危险性分别是正常体重者的2倍、5倍与10倍。在原发性高血压发生中, 肥胖是一个主要的危险因素。Framingham心脏研究证实, 体重每增加4.5kg,无论男性或女性,收缩压增加4mmHg[11]。肥胖和冠心病的关系在早期的研究中认为联系比较弱,但更大规模的Framingham心脏研究显示:肥胖为男性冠心病危险因素中继年龄及血脂异常后的第三个最重要的危险因素[12]
2 危险因素的目前控制情况
  众多资料显示,通过有效控制危险因素,可大大降低心血管疾病的发病率和死亡率。但目前控制情况并不容乐观。世界范围内高血压患者控制率(<140/90 mm Hg)并不理想。世界范围内仅有30%~50%的高血压患者血压达标,我国高血压知晓率、治疗率、治疗者控制率分别为30.2%、24.7%、25.0%,血压达标率仅为6.1%。我国糖尿病相关知识普及率低广大民众对糖尿病的认知程度与糖尿病流行的趋势不相符合,2000~2001年中国共有约3000万糖尿病患者,但是被诊断的只有710万占23.6%,其中使用胰岛素和/或口服药治疗的仅有300万~350万,将近90%的患者没有得到有效的治疗,急需进行持久的糖尿病宣传教育工作。中国心脏研究提醒广大心血管医生应关注冠心病患者的糖代谢,目前的情况是,冠心病患者中的糖尿病80%被漏诊,87%的糖尿病前期被漏诊[13]。我国目前有1.6亿血脂异常患者,但公众对血脂异常的知晓率仅为21%,治疗率和达标率更低。比较1984年、1996年,2002年全国吸烟行为流行病学调查数据显示,虽然人们的吸烟率已经出现了下降趋势,但被动吸烟状况没有任何改善,被动吸烟危害更大。随着城市化进程,肥胖将成倍增加,防治工作迫在眉睫。
3 干预冠心病危险因素效益评估
  Collins等对具有代表性的17个降压治疗试验的结果进行了荟萃分析,结果发现:冠心病总发病率降低了16%(95%CI:8%~23%),致死性冠心病的发病率降低了16%(95%CI:5%~26%)。服用降压药物治疗的患者心血管病总死亡率降低了21%(95%CI:12%~28%,P﹤0.0001)。总的来说,舒张压每降低1mmHg,MI的发病风险降低2%~3%。
  许多降脂试验都有力的证明了他汀类药物能有效的降低LDL–C,减少冠脉事件的发生。比如:著名的4S、CARE、LIPID,4S试验服用辛伐他汀20~40mg,总死亡率降低30%,CAD死亡减少42%。CARE试验服用普伐他汀组LDL–C降低了32%,MI发生风险比安慰剂组低25%。在我国进行的中国冠心病二级预防研究(CCSPS)LDL-C降到2.7mmol/l,冠心病总死亡率下降了33.3%[14,15] 。
  UKPDS英国糖尿病前瞻性研究发现,无论应用胰岛素还是磺脲类药物强化控制血糖,其微血管并发症均减少25%,糖尿病相关死亡率降低20%,而MI发生率降低16%。UGPD试验也观察到了相似的死亡率的降低。
  40多年的流行病学研究,包括一、二级预防的队列研究、多种危险因素干预试验、心血管病治疗试验,都显示戒烟可降低患者的CAD死亡率。无论吸烟量的多少、无论吸烟时间的长短、无论男性还是女性、无论年龄大小,甚至已经被明确诊断了心血管病,戒烟的益处均可显现出来。戒烟坚持10~15年风险即可降低到从未吸烟者的水平。
  TOHPII研究中发现参与者体重减轻大于4.4kg,收缩压降低5mmHg,舒张压降低7mmHg,在体重减轻与血压下降之间存在线性关系,体重每减轻2磅,收缩压下降 1mmHg,舒张压下降1.4mmHg,并且,维持体重3年以上的参与者,血压呈持续下降趋势。
4 从医疗经济学角度谈谈冠心病的预防
  2001年,美国心血管病和脑中风的医疗费用开支达2980亿美元,其中冠心病占1∕3。我国还没有这方面准确的资料,但随着心血管病的发病率逐年上升,在这方面的医疗开支将是一个非常可观的数目。来自广西城市居民冠心病治疗费用预测研究显示:冠心病住院例均费用自1997年的3508.68元上升至2001年的6642.93元。外推预测结果为2003年例均住院费用为9477.63元;2005年例均住院费用为 13399.85元;到 2010年达到 31849.31元;2015年将达到 75700.71元。北京、上海、广州等经济发达地区费用更高。从以上可看出,如果不能有效的预防冠心病,将来用于治疗冠心病的费用将是一个近乎天文的数字,足以说明现在的治疗模式急需转变迫在眉睫。
  目前已证实多种治疗手段可以有效降低冠心病的发病率与病死率,但新近针对欧美国家人群所进行的荟萃分析[16]显示:戒烟(每挽救一生命年可以节省1755美元费用, 戒烟是惟一一项经济与健康双获益的预防措施)、干预糖尿病前期(每挽救一生命年所需费用为17478美元)、积极控制糖尿病患者的血压(每挽救一生命年所需费用为25317美元)、有效控制体重(每挽救一生命年所需费用为18941美元)、应用他汀类药物(每挽救一生命年所需费用为39130美元,但由于其疗效显著,可以有效降低主要不良心脏事件发生率,因此仍具有很好的效价比,应根据指南要求在冠心病患者中推广应用[17])、应用阿司匹林(每挽救一生命年所需费用为2 7 7 9美元)6项措施可以以较低的医疗经济学代价最大程度地降低主要不良心血管事件的发生率,是冠心病与脑卒中的预防中效价比最佳的预防措施。
5 展望
  综上可见,冠心病是一种可控可防性疾病,通过对危险因素的干预,可以使心血管病的发病率、死亡率大大降低,并且可以节省大量的医疗支出。然而目前对冠心病的防治存在“重治轻防,重技术轻模式,重躯体轻心理”的现象。可喜的是,这种局面在我国正在逐渐得到改善,我国心血管医生开始重视危险因素,重视预防和重视慢性病管理模式探索的观念和实践。由胡大一牵头的“中国初发AMI研究”、张抒扬牵头的“早发冠心病临床特点研究”分别从不同角度分析冠心病患者群发病特点,提出我国人群与冠心病相关的主要危险因素是:吸烟、高血压、糖尿病、心理社会因素、不健康饮食和缺乏体育锻炼。INTERHEART研究[18]已显示,通过改变生活方式和恰当药物治疗,如戒烟、健康饮食和加强锻炼可以使心梗发病危险性降低80%。Palmieri L等[19]调查发现意大利2000年冠心病的死亡人数比1980年减少了42930人,其中40%归因于药物和手术治疗手段,而55%归因于冠心病危险因素(主要是胆固醇和高血压)的干预。如果等到患者出现症状或事件再去干预,用技术对决病变是失败的策略,将是一场无法取胜的“战争”,冠心病防治必须转变模式,强调预防第一,早期的预防势在必行。我们心血管医生有责任也有义务担当起这一使命,转变理念,从对疾病终末期的救治转向疾病的早期预防,从源头治理,从青少年抓起,中年强化,老年持续。我们坚信21世纪的医学模式一定会从治疗为主转变为预防为主的模式。
参考文献
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作者简介
陶贵周
单位:锦州医科大学附属第一医院
简介:  辽宁省首批二级教授、博士生导师、国务院特殊津贴专家。任锦州医科大学附属第一医院内科教研室主任、心
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