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MRI心肌灌注显像评价体外心脏震波改善缺血心肌1例
作者:羊超[1] 王钰[1] 郭涛[2] 潘家华[2] 陶四明[3] 孙帅[4] 肖践明[1] 
单位:昆明医科大学第一附属医院[1] 云南省阜外心血管医院[2] 云南省第二人民医院(云南大学第一临床医学院、云南省红十字会医院)[3] 云南省第一人民医院(昆华医院)[4]  
文章号:W033656  
2010/1/24 23:21:18    
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冠心病已成为21世纪危害人类健康的重要杀手,寻求一种无创、安全、有效地改善心肌缺血的方法是全世界医务工作者孜孜追求的。国外动物实验及人体研究证实,体外心脏震波治疗(CSWT)通过滴定式释放低能宽频电磁脉冲对缺血靶心肌产生剪切力和空穴效应,促进血管内皮生长因子(VEGF)和一氧化氮(NO)高表达,促进侧枝循环开放,改善心肌缺血,缓解心绞痛,提高运动耐力[3-5]。昆明医学院第一附属医院自08年12月引进该技术,除生活质量评分、运动耐力评价外,还使用多种方法观察治疗后心肌微循环灌注。超声声学造影(MCE)和心肌核素扫描(SPECT)均可显示心肌存活状态,但MCE有在冠脉内产生气栓诱发缺血的风险。SPECT具有放射性,分辨率欠佳,对轻微缺血和心内膜下心梗识别率不高。MRI作为一种无辐射影像学手段,可行心脏形态、结构、功能及灌注显影,分辨率高,视野宽阔,可任意切面观察,后处理功能强大,容易发现心内膜下心梗并定量评价心肌活性。该患者经震波治疗后,MRI显示前壁、前侧壁心肌灌注恢复,影像客观、数据充分,证实了震波治疗可改善缺血心肌血流灌注,为该技术的进一步推广应用提供了影像学依据。
一般情况
    患者,男,77岁,体重指数23.3。1年前出现活动后心前区刺痛,向后背放射,每次持续约10分钟,含服硝酸甘油缓解,平均每日发作1次。冠脉造影提示:三支病变,右冠近段完全闭塞;前降支近段狭窄50%,中段完全闭塞;回旋支中段完全闭塞,钝圆支狭窄90%;三支血管远端相互形成侧枝循环血管网(图一)。患者因经济原因未行PCI和CABG治疗,常规服用阿司匹林、氟伐他丁、美托洛尔缓释片、培哚普利片治疗,1年来胸痛症状持续存在,自09年8月起在我院行体外心脏震波治疗。
 
资料和方法
    采用siemens sonato1.5T超导磁共振仪行心肌灌注扫描,造影剂为GD-DTPA,量为20ml,流速为头12ml为8ml/s,后8ml为5ml/s,胸前心电门控技术,采用快速梯度回波序列完成长轴位四腔和二腔心扫描及左心室短轴位电影扫描,并在四腔心和二腔心MRI图象上行首过灌注定位,tf1-sr-fist-pass-4slice序列,TR174ms,TE0.96ms,反转角15°,采集带宽:850Hz,扫描时间:1min40s。经自动压力注射器静脉注入GD-DTPA,图像采集与注入造影剂同步。每一层面连续采集50个时相,共200幅。采集图象经后处理软件绘制灌注缺损区及周围心肌灌注时间信号强度曲线。采用GEvv7彩色超声诊断仪行心脏负荷超声(SE)定位缺血节段。应用瑞士STORZ MEDICAL公司生产的震波治疗仪(MODULITH SLC),对患者前壁和前侧壁中间段行震波治疗。治疗时经机载实时超声探头锁定缺血靶心肌,实时心电、血压、氧饱合度监测,震波由心电图R波触发,参照德国和日本推荐方法[1-2],每个靶区实施-1~0~+1两两组合的9点治疗,每点发放200次脉冲,每次脉冲能量为0.09mJ/mm2,共进行两个疗程9次震波治疗,1月后复查心脏核磁共振。
 
结果
    治疗前MRI提示:心肌前壁、前侧壁中间段肉眼可见灌注缺损(图二、四、五),灌注时间强度曲线峰值减低,出现时间延迟(图六、图七);小剂量多巴酚丁胺负荷超声提示: 基础状态下室壁运动正常,20ug/kg.min多巴酚丁胺负荷下后间隔心尖段和侧壁中段运动减弱。结合MRI和SE结果,确定前壁、前侧壁中间段为缺血心肌。
治疗后MRI提示:左室前壁、前侧壁心肌灌注明显改善(图三)。灌注时间强度曲线峰值提前(图八、图九),使用非参数秩和检验两相关样本分析治疗前后信号强度,发现前壁、前侧壁治疗前、后信号强度存在显著性差异(P<0.0001),治疗后局部缺血心肌灌注显著改善;同时患者胸痛症状缓解,发作次数由每日1次减少为每月2-3次,持续时间由每次20分钟减为每次1-5分钟。
 
讨论
    冠心病已成为21世纪危害人类健康的重要杀手,寻求一种无创、安全、有效地改善心肌缺血的方法是全世界医务工作者孜孜追求的。国外动物实验及人体研究证实,体外心脏震波治疗(CSWT)通过滴定式释放低能宽频电磁脉冲对缺血靶心肌产生剪切力和空穴效应,促进血管内皮生长因子(VEGF)和一氧化氮(NO)高表达,促进侧枝循环开放,改善心肌缺血,缓解心绞痛,提高运动耐力[3-5]。昆明医学院第一附属医院自08年12月引进该技术,除生活质量评分、运动耐力评价外,还使用多种方法观察治疗后心肌微循环灌注。超声声学造影(MCE)和心肌核素扫描(SPECT)均可显示心肌存活状态,但MCE有在冠脉内产生气栓诱发缺血的风险。SPECT具有放射性,分辨率欠佳,对轻微缺血和心内膜下心梗识别率不高。MRI作为一种无辐射影像学手段,可行心脏形态、结构、功能及灌注显影,分辨率高,视野宽阔,可任意切面观察,后处理功能强大,容易发现心内膜下心梗并定量评价心肌活性。该患者经震波治疗后,MRI显示前壁、前侧壁心肌灌注恢复,影像客观、数据充分,证实了震波治疗可改善缺血心肌血流灌注,为该技术的进一步推广应用提供了影像学依据。
 
参考文献
    [1]Khattab AA, Brodersen B, Schuermann-Kuchenbrandt D,et al. Extracorporeal cardiac shock wave therapy: first experience in the everyday practice for treatment of chronic refractory angina pectoris. Int J Cardiol. 2007,121:84-5
    [2]SPertUs JA,Winders JA,Dewhurst TA,et al. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease. J AM Coll cardiol, 1995 Feb; 25(2):333-341
    [3] MARIOTTO,S,CAVALIERI,E.,AMELIO,E, et al. Extracorporeal shock waves from lithotripsy to anti-inflammatory action by NO production[J]. Nitric Oxide. 2005 ,12 :89–96. 
    [4] ERBEL R, GUTERSOHN A. Cardiac shock wave therapy, a successful workshop at ESC 2003 [DB/OL]. http: //www. storzmedica. lch/English/News, 2003-09-01.
    [5] Erbel R, Gutersohn A. Cardiac shock wave therapy, a successful workshop at ESC 2003 [DB/OL]. http: //www. storzmedica.l ch/English/News, 2003-09-01.
 


 

      

 

 

 
 

 
 

 
 

 
 
 

 
 

 
 
 
 
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作者简介
羊超
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