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复杂主动脉病变的腔内治疗进展
作者:符伟国[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]  
文章号:W033832  
2010/2/3 10:31:48    
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经过十余年的发展,腔内技术治疗主动脉扩张性疾病无论从循证医学上还是从技术革新上均取得了丰富的经验,目前难点集中于主动脉弓部或内脏动脉累及时,主动脉分支血管重建的问题。国内外专家做了很多有益的探索,其间不乏中国医生的技术创新,尤其是在主动脉夹层的腔内治疗方面,中国医生积累了比外国医生更多的经验。目前有几种发展趋势包括“烟囱”(Chimney)技术、“豁口”(Scollop)技术、“开窗”(Fenestration)技术和分支支架(Branch)技术。本次会议特设“复杂主动脉病变”和“主动脉病变治疗新技术和经验教训”两个单元,旨在通过高水平的学术研讨,就复杂主动脉病变的治疗为国内同仁提供具有一定参考价值的观点和启示。
关键词:心血管网 血管病网  血管外科 主动脉夹层365医学网 转载请注明
    自1997年腔内治疗技术引入我国以来,胸主动脉瘤、腹主动脉瘤、Stanford B型主动脉夹层的腔内治疗已在上海、北京等地得到成功开展,目前全国已经形成了多中心、多学科医生共同发展的良好局面。经过十余年的发展,腔内技术治疗主动脉扩张性疾病无论从循证医学上还是从技术革新上均取得了丰富的经验,目前难点集中于主动脉弓部或内脏动脉累及时,主动脉分支血管重建的问题。国内外专家做了很多有益的探索,其间不乏中国医生的技术创新,尤其是在主动脉夹层的腔内治疗方面,中国医生积累了比外国医生更多的经验。目前有几种发展趋势包括“烟囱”(Chimney)技术、“豁口”(Scollop)技术、“开窗”(Fenestration)技术和分支支架(Branch)技术。本次会议特设“复杂主动脉病变”和“主动脉病变治疗新技术和经验教训”两个单元,旨在通过高水平的学术研讨,就复杂主动脉病变的治疗为国内同仁提供具有一定参考价值的观点和启示。
    1、单元主要内容
    会议内容较为广泛,演示了烟囱技术治疗锁骨下动脉瘤和Stanford A型主动脉夹层、髂颈旁路和升主动脉-颈动脉旁路术后Stanford A型主动脉夹层腔内修复、血管封堵技术治疗主动脉夹层远端破口、开窗技术治疗胸腹主动脉瘤等手术。
    2、与会者主要观点
    在手术演示及讨论中,与会专家及广大参会者积极参与,气氛热烈,大家对复杂主动脉病变治疗中的一些热点问题发表了自己的观点。
    2.1  杂交手术的价值
结合外科手术重建分支血管的主动脉腔内修复术被称为杂交手术,通过颈动脉-颈动脉、髂动脉-颈动脉或升主动脉-无名动脉旁路等血管转流术,改变主动脉重要分支血管的起始部位,为复杂主动脉病变的腔内治疗创造良好的近端或远端锚定区。有专家认为杂交手术的创伤显著低于传统手术,且扩大了腔内治疗的适应症,降低了复杂主动脉病变的手术死亡率和并发症发生率。但是也有专家认为,部分杂交手术(如胸腹主动脉杂交)仍有较大创伤,建立的解剖外血管旁路存在血栓形成和血流量不足的潜在风险,远期疗效尚待证实。
    2.2 烟囱技术和开窗支架的意义
烟囱技术是指在被支架型人工血管覆盖的主动脉分支血管和近端主动脉间,应用人工血管内支架或裸支架与主动脉移植物并排锚定,而开窗技术是按照分支血管开口在主动脉上的位置,分别在支架型人工血管上开上不同的“窗口”,两种方法都可达到隔绝动脉瘤并保留分支血管的目的。有专家认为两者都是通过完全腔内技术治疗复杂主动脉病变,重建分支血管,较杂交手术创伤更小,从真正意义上实现了微创腔内治疗过程。但也有专家认为,上述技术目前能解决的病变和可推广的范围仍非常有限,如烟囱技术本身就增加了发生I型内漏的可能性,而开窗型支架在分支血管的开口部位也存在内漏的风险,腔内修复真正解决问题并完全取代传统手术尚需时日。
    2.3  夹层远端破口、内膜下血肿和穿透性溃疡
    有专家认为主动脉夹层远端的继发破口靠近原支架下缘,或随访过程中出现的新发破口或假腔进行性增大,则需要治疗;如果夹层假腔未发生瘤样扩张,可选择对继发破口进行随访。壁间血肿和无症状慢性穿透性溃疡可保守治疗,如果出现持续或复发性胸痛,胸腔积液进行性增加或主动脉破裂倾向时,应及早行介入或手术治疗。
    3、会议学术共识
    经过热烈、认真的讨论,与会专家及代表在下列几个方面基本达成了共识:
    3.1  术前影像学评估对于复杂主动脉病变的腔内治疗的具有重要价值,除评估入路血管及输送系统导入的安全性外,还可了解近远端瘤颈形态、长度以及与主动脉分支血管之间的关系。充分、全面、精确的术前影像学检查还是定制开窗型支架前提。
    3.2  杂交手术拓展了腔内治疗的适应症,对于具有手术高危因素的患者具有重要意义。但是严格来讲,外科手术实际上降低了腔内治疗最明显的优势,即“微创”。
    3.3  复杂主动脉病变的腔内治疗成功率及远期疗效与患者血管解剖特点有关,烟囱技术和开窗支架等完全腔内重建是主动脉腔内修复技术未来发展的目标,开展相关的研究很有必要,但在临床应用这些新技术时,要严格掌握适应症,并注意随访。
    4、主持人评论及总结
    对于复杂主动脉病变,传统手术创伤很大,有时甚至需要在深低温体外循环保护下行开胸手术,死亡率及术后并发症发生率较高。腔内修复的核心优势在于微创,十余年来技术器材的不断进步,腔内治疗的中远期疗效逐渐得到医师的认可。但是主动脉病变的血管解剖形态仍是腔内治疗的主要限制因素,最常见为病变近端或远端缺乏足够的锚定区。杂交手术可改变主动脉重要分支血管的起始部位,为腔内治疗创造良好的近端或远端锚定区,鉴于完全腔内重建主动脉分支血管的复杂性,作为过渡术式,杂交技术可能在很长一段时间内都将存在。但杂交手术无法做到真正的微创,尤其是胸腹主动脉瘤杂交技术并未避免腹部巨大手术切口和多器官血管的人工血管旁路术,也不能避免对腰动脉的破坏,且费用较高。
烟囱技术目前在世界范围内开展较少,其中国内成功报道的病例更少,主动脉所有重要分支血管均可放置“烟囱”支架,包括无名动脉、左颈总动脉、左侧锁骨下动脉及腹腔动脉中的肠系膜上动脉和肾动脉等。“烟囱”支架的优点在于可直接使用现有的支架型号,而不需要特别订制。除主动脉弓部动脉瘤和Stanford B型主动脉夹层外,烟囱技术还可用于腔内修复术中意外覆盖的要分支血管,如肠系膜上动脉和肾动脉等。临床结果显示多数情况下人工血管内支架与小支架及主动脉壁贴合良好,但较大直径的“烟囱”支架有导致I型内漏的风险,因此“烟囱”技术能否成功,关键取决于“I型内漏”和“争取锚定距离”之间所达成的平衡。
“完全腔内技术”重建分支血管,是主动脉腔内修复未来发展的最高境界,本次会议中演示的烟囱技术和开窗技术,从真正意义上实现了复杂主动脉扩张性病变从传统手术向微创治疗的过渡。手术远期的疗效与多方面因素有关:术前详尽的影像学检查、手术方案和支架设计、腔内修复术中支架准确地定位释放,以及为支架的锚定和抗移位能力。尽管腔内重建重要分支血管的技术已经出现,基于技术本身的复杂性,腔内修复术能否彻底取代传统手术,尚需要更多的技术进步,并在将来通过进一步的临床循证医学研究证实。
 
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作者简介
符伟国
单位:复旦大学附属中山医院
简介:  教授,博士生导师。1991年在上海医科大学获医学博士学位。现任复旦大学附属中山医院血管外科主任,
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