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炎症--房颤发生和维持的新途径
作者:程翔[1] 廖玉华[1] 
单位:华中科技大学同济医学院附属协和医院[1]  
文章号:W034710  
2010/3/19 14:23:54    
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房颤发病机制认识的不断进展,炎症在房颤中的作用得到广泛关注,炎症被认为是房颤发生和维持的独立危险因素。研究者们试图通过新的治疗手段减轻房颤患者的炎症负荷,他汀类和ACEIs/ARBs类药物能调节炎症效应和抑制心脏重构,有较好的治疗前景,但需要更多大样本前瞻性研究来证实。
关键词:房颤   心律失常   心肌炎   炎症365医学网 转载请注明
    房颤是临床中最常见的心律失常,炎症在房颤的起始和维持中具有重要作用。炎症标记物如白介素(IL)-6和C反应蛋白(CRP)在房颤中升高,并且与房颤的长期维持、心脏复律的成败及血栓形成有关。此外,抗炎药物的应用在房颤的防治中具有积极作用。 365医学网 转载请注明
1 炎症与房颤的相关性 365医学网 转载请注明
1.1 炎症与房颤的临床相关性 365医学网 转载请注明
    心脏外科40%冠脉搭桥和50%瓣膜手术后患者发生房颤。心脏手术后补体系统激活,炎性细胞因子释放,手术相关的炎症瀑布可能促发心脏手术后房颤。1997年,Bruins等首次报道了炎症与房颤的相关性。CRP和CRP-补体复合物分别在冠脉搭桥术后第2天和2~3天达到高峰,20%~50%的患者术后发生房颤,且发病高峰亦在术后第2~3天。另一项研究表明,在心脏瓣膜手术后,白细胞的增多与房颤发生率的增加正相关。遗传学方面的证据提示炎症因子与房颤相关。Burzotta发现术后房颤与IL-6启动子174 G/C的多态性有关,这项研究对110位冠脉搭桥术后的患者进行遗传学分析,发现GG基因型与IL-6水平的升高以及术后房颤的发生有关。同样地,Gaudino也在炎症和房颤间建立了遗传学联系,发现GG基因型是术后房颤的独立预测因子。 365医学网 转载请注明
    炎症在非手术房颤的发生和维持中可能同样起到重要作用。chung等的研究发现,房颤患者的CRP水平比对照组高出两倍以上,而且持续性房颤患者的CRP水平高于阵发性房颤患者。 Dernellis等的研究显示阵发性房颤患者CRP水平升高且胺碘酮复律失败的患者CRP水平更高。CRP水平越低,心脏复律以及随后维持窦性心律的可能性越大。CRP水平每升高1mg/dl,房颤复发的可能性增加7倍,变成永久性房颤的可能性增加12倍。然而,炎症是房颤的原因还是结果仍未阐明。Sata等分别在转复前,转复后24h,转复后两周观察15位阵发性房颤患者的CRP,IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α水平。与窦性心律者比较,房颤患者的CRP,IL-6和TNF-α水平在转复前明显升高,且在转复后两周仍未恢复正常。该研究提示炎症可能是房颤发生的独立危险因素而非结果。以上研究结果表明,炎症可能参与了房颤的诱发,而CRP所代表的炎症状态更使之加剧,使房颤更易于维持。 365医学网 转载请注明
1.2 炎症与房颤的病理相关性 365医学网 转载请注明
    1997年,Frustaci等通过对心房心内膜活检揭示了心肌炎症与孤立性房颤之间的关系。这项研究对12例常规药物治疗无效的阵发性(<24小时)孤立性房颤患者进行心房肌活检,发现所有孤立性房颤患者都有组织学异常,其中8例患者的心房肌有淋巴细胞浸润,周围有坏死的心肌组织,符合Dallas心肌炎的诊断标准,心室却无同样改变。而作为对照组的11例WPW综台征患者心肌活检结果正常。对处于心肌炎活动期的3例患者进行激素治疗后,其孤立性房颤未再出现,而其余9例患者用抗心律失常治疗后,房颤均复发。另外在房颤动物模型中也发现了炎性浸润的证据,慢性房颤和二尖瓣返流的犬模型中,左心房活检有炎性细胞的浸润,提示慢性炎症改变。 365医学网 转载请注明
2 炎症参与房颤的机制研究 365医学网 转载请注明
    目前对炎症和房颤的研究主要集中在炎症对心房重构的影响从而使房颤易于发生和维持。有学者认为在Ca2+存在的条件下,炎症过程产生的CRP可特异性地与磷脂酰胆碱结合,产生长链酰基卡尼丁和溶血磷脂酰胆碱,两者均可抑制肌浆网Na+-Ca2+交换,影响膜功能,导致心律失常。炎症增加氧化应激,增多的活性氧通过直接影响钙调蛋白或间接通过细胞膜脂质过氧化引起细胞内钙超负荷,L型钙通道电流下降,参与房颤电重构。Watanabe等通过50例阵发性房颤和50例无房颤患者的对照研究发现,房颤患者的CRP水平和心房直径均明显高于对照组,房颤持续长短与CRP水平及心房直径呈正相关,提示炎症可能与心房结构重构有关。CRP可能作为调理素与心房肌细胞结合,诱导局部的炎症和补体的激活,从而导致组织损伤和纤维化的发生。 365医学网 转载请注明
3 抗炎药物在房颤中的应用 365医学网 转载请注明
    他汀类药物的抗炎作用逐渐受到学者重视。在一项回顾性研究中,62位孤立性房颤患者接受直流电复律。加用他汀治疗患者转复后房颤复发率低,治疗3~4个月后差异具有统计学意义。Dernellis等研究了阿托伐他汀在阵发性房颤患者中的作用。80位患者被随机分为40mg阿托伐他汀治疗组和安慰剂组,随访6个月,阿托伐他汀组的CRP水平明显降低,其中26位患者阵发性房颤消失。这项研究进一步证实CRP可以作为房颤的独立危险因素。以上结果表明他汀类药物可能通过改善炎症过程治疗房颤。 365医学网 转载请注明
    RAS系统参与各种心血管疾病的病理生理过程。研究表明,RAS基因多态性与房颤的发生有关,血管紧张素II可能与房颤患者的心房结构重构和电重构有关。在一项前瞻性研究中,进行电复律的患者用胺碘酮治疗时加入依那普利,房颤的复发率明显降低,维持窦性心律的时间也明显延长。L’Allier等的回顾性研究中,10 926患者分别使用ACEI和钙通道阻滞剂,ACEI组房颤的发生率更低,发生房颤的时间更长,因房颤住院的次数更少。在多项前瞻性研究中,ARB类药物包括厄贝沙坦、缬沙坦和坎地沙坦均能减少房颤的发生率。 365医学网 转载请注明
    早期的研究认为糖皮质激素治疗房颤疗效不确切。最近芬兰的研究者在一项前瞻性研究中发现,心脏手术之前静脉注射100mg可的松并连续使用3天,能使术后房颤的发生率减少15%。在另一项前瞻性研究中,甲强龙辅助普罗帕酮对房颤患者进行药物复律,甲强龙治疗组CRP水平和房颤复发率均明显降低。 365医学网 转载请注明
    随着对房颤发病机制认识的不断进展,炎症在房颤中的作用得到广泛关注,炎症被认为是房颤发生和维持的独立危险因素。研究者们试图通过新的治疗手段减轻房颤患者的炎症负荷,他汀类和ACEIs/ARBs类药物能调节炎症效应和抑制心脏重构,有较好的治疗前景,但需要更多大样本前瞻性研究来证实。
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作者简介
程翔
单位:华中科技大学同济医学院附属协和医院
简介:  程翔,教授/主任医师,博士生导师,哈佛大学访问学者,心内科副主任,国家杰出青年基金获得者,教育部
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