您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

假性高血压与白大衣高血压
作者:刘国树[1] 宋达琳[2] 
单位:中国人民解放军总医院(301医院)[1] 山东省青岛市立医院[2]  
文章号:W036107  
2010/4/30 17:28:18    
文字大小:

PHT是指实际血压正常,受测人由于动脉顺应性降低,造成压力法检测时血压升高,它是血压升高的一种假象,即。临床上PHT可通过直接动脉内测压(直接测压)可以得到确诊,通常是指用普通的袖带测压法(袖带测压)测得的血压值高于正常、而经动脉穿刺直接测得的血压在正常范围

关键词:高血压  假性高血压  白大衣高血压  PHT  WCHT 

    老年高血压患者中,一部分病人是由老年期前的各种高血压延续而来;还有一些患者则随着年龄的增长伴有高脂血症、糖尿病,在此基础上大动脉发生粥样硬化,其大动脉的顺应性和弹性减低,使血管壁的纤维增生,致使血压增高。1999年WHO/ISH提出的《高血压治疗指南》、以及2003年5月《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国第七次报告(JNC7)》中均未提出单独老年人高血压病诊断标准;2003年6月《欧洲高血压指南》建议所有高血压患者的血压均应控制在<140/90 mmHg,这意味着老年人高血压的诊断标准与一般人相同。根据《2008年中国老年高血压治疗专家共识》老年人高血压的诊断标准为:在年龄大于60岁的老年人群中,血压持续或三次非同日血压测量SBP≥140mmHg (18.6kPa) 或DBP≥90mmHg(12.0kPa)。若SBP ≥140mmHg , DBP<90mmHg,则诊断为老年单纯收缩期高血压(ISH)。值得注意的是,高血压的诊断、特别是老年患者应排除假性高血压(pseudohypertension, PHT),以及白大衣高血压(white-coat hypertension,WCHT)。 365医学网 转载请注明
1 假性高血压 365医学网 转载请注明
1.1 定义与诊断 365医学网 转载请注明
    PHT是指实际血压正常,受测人由于动脉顺应性降低,造成压力法检测时血压升高,它是血压升高的一种假象,即。临床上PHT可通过直接动脉内测压(直接测压)可以得到确诊,通常是指用普通的袖带测压法(袖带测压)测得的血压值高于正常、而经动脉穿刺直接测得的血压在正常范围。但相差多少才能诊断PHT目前尚无定论。1993年Zweifler等建议收缩性PHT的诊断标准——袖带测比直接动脉内测的收缩压高10mmHg;舒张性PHT的诊断标准——袖带测压比动脉内舒张压高15mmHg;袖带充气高血压的诊断标准——动脉内舒张压在柯氏第5音(Korotkoff Sounds)时比袖带充气舒张压提前10mmHg。 365医学网 转载请注明
    由此来看,同时观察直接动脉内血压和袖带测压法结果,会出现三种情况:(1)直接测压完全正常,但袖带测压高于正常(单纯PHT);此时,如果老年人的血压读数高,但无靶器官受累,周围血管触诊时缺乏弹性感,应高度怀疑PHT。(2)直接测压高于正常,但袖带测压更高,这种PHT的出现并不能排除真正的高血压,此称为PHT现象。(3)直接测压完全正常,袖带测压亦正常,但后者比前者高10mmHg以上,也称为PHT现象。PHT概念是Taguchi等在1974年首次正式提出的,然而PHT更好的定义和分类应该引起学术界重视。 365医学网 转载请注明
1.2 流行病学特点 365医学网 转载请注明
    PHT并不常见,存在这种现象的多为老年人、或者长期患糖尿病、慢性肾脏病和严重动脉硬化的病人。有限的资料显示,其患病率还不明确,但有随着年龄的增长而增加的趋势。 365医学网 转载请注明
    从文献报道来看患病率从1.7%至50%不等。其中Spence等对40例无靶器官损伤的舒张性高血压患者进行观察,结果显示舒张性PHT检出率达40%,其中年龄小于60岁者检出率为25%,大于60岁的患者则为50%。还是这个研究小组,又对非选择性的55例59~80岁健康志愿者进行研究,中PHT的患病率为35%(袖带收缩压或舒张压高于动脉内10mmHg)。1990年Kuwajima等对59例65岁以上老年人进行桡动脉内测压,同时进行袖带测压,发现了1例袖带舒张压比经动脉测舒张压高10mmHg的患者, 计算PHT患病率为1.7%。存在患病率相差明显的原因可能是研究对象存在不同程度的动脉粥样硬化所致、同时不排除与动脉内测量部位等因素也有关。何秉贤等通过观察50例60岁以上老年高血压患者,经肱动脉内测压发现,PHT检出率为42%(袖带舒张压高于动脉内舒张压10mmHg),其中60~64岁检出率16.7%,65~74岁检出率70.6%,75岁以上检出率33.3%,各组间的差异具有统计学意义。由于目前缺少大样本的流行病学研究,PHT的患病率有待进一步观察。 365医学网 转载请注明
1.3 发病机制 365医学网 转载请注明
    最早关于PHT客观存在的文献是在1892年描述的,Sir William Osler就有这样的描述:“在受压迫动脉远端的桡动脉处,如果能用食指触摸到其搏动,则表示血管壁硬化。” 但当时尚未有袖带测压法。直到1985年,Messerli首先提出了Osler征作为PHT的无创性诊断方法:袖带测压时,当袖带加压超过患者收缩压(大约20mmHg)时,如能清楚地触摸到桡动脉或肱动脉搏动,则Osler征阳性(间接表明存在PHT或PHT现象),反之则为阴性。尽管Osler手法不是诊断PHT的可靠方法,但此现象说明,当周围肌肉动脉由于严重的动脉硬化而变硬时,袖带必须要更大的压力来压缩他们,以致不能被血压计袖带所压迫而得出了错误的高度数。 365医学网 转载请注明
    造成PHT的主要病理生理机制是动脉中层钙化性硬化及袖带充气后神经介导的血压反应。动脉中层钙化性硬化和门克伯格动脉硬化(Monckeberg’s arteriosclerosis)是一种血管性病变,多侵犯中小动脉,主要特征是动脉中层环状钙化,由于钙沉积在动脉中层内部,通常没有典型的临床体征,但是随着钙沉积的不断加重,在动脉中层逐渐融合成连续的钙化层,导致动脉僵硬,当袖带充气测压时血管因不能被压缩而致收缩压过高,但并非所有严重动脉中层硬化、钙化者都伴有严重的PHT,PHT还与硬化的动脉部位、病变性质和程度有关。老年人易患周围动脉硬化、肱动脉僵硬,检测血压升高,当病人而又无明显的靶器官损伤时,应考虑PHT的可能性。 365医学网 转载请注明
    此外,还存在一种现象就是:压迫人或动物的下肢可引起血压升高,这种由神经介导的现象与等长运动引起的血压反应不同。Mejia等研究PHT时发现当袖带充气时,患者动脉内血压随之升高,第一次正式提出了袖带充气性高血压概念,并认为是假性高血压中的一种类型,与高血压有相似的生理基础。但是这种现象只在少数病人中出现,具体机制仍有待于研究。 365医学网 转载请注明
1.4 临床检查 365医学网 转载请注明
    PHT的观察与确定需要借助于有创血压测量法和无创血压测量法,根据临床条件和患者的具体情况,两种方法联合应用,以达到明确PHT现象,科学地指导治疗。 365医学网 转载请注明
    有创血压测量法也称直接法,是将导管插入动脉内、并通过导管顶端很小的压力探头直接测 量动脉腔内压力,此为诊断PHT的金标准,多用于介入诊断与治疗,以及危重症抢救。由于其要求难度高,且有一定的创伤,不适合高血压患者普查与长期血压监测。 365医学网 转载请注明
    无创血压测量法包括:(1)传统的柯氏音听诊法(AuscultatoryMethod)  也称柯氏音法(Korotkoff-Sound Method),是临床应用最广泛的无创测压法,多用于袖带充气式水银血压计和自动血压测量仪,该法与动脉内直接测压相比存在一定的差异。(2)次声法(Infrosound Method)  通过分析人耳听不到的低频柯氏音振动(低于50Hz)的能量来探测血压,与听诊法类似。由于次声法准确反映动脉内真实血压,因而可以作为无创法替代直接法测压,并可以用于临床疑似老年PT的筛查与监测。(3)示波法(Oscillometric method)  又称压力震荡法,原理是由于在慢速放气过程中袖带阻断动脉血流,使得血管壁搏动产生示波震荡波,通过检测该波的轨迹并利用轨迹与血压间固有的关系测量血压。示波法重复性好,测量误差减少到5~10mmHg以下,示波法测得的收缩压与动脉内真实收缩压几乎一致。由于不受测压者听力的限制,示波技术已经成功应用于动态血压监测和家庭血压监测。与动脉内血压测量和柯氏音测量法相比,已受到广泛认可。该方法不足之处是收缩压、舒张压的计算尚无通用的统一标准,因此医用监护仪中通常采用柯氏音法和示波法相结合来提高测量精度。(4)脉搏波速率法(Pulse Wave Velocity measurements)  是间接反映PHT血压差值的方法。脉搏波是一种低频成分为主的生理信号,产生的机制包括:心脏间歇性收缩和舒张,血流压力、血流速度和血流量的波动以及血管壁的变形和振动在血管系统中的传播。因此,它可以通过体表动脉检测,并反映血管的顺应性。通常认为上肢动脉脉搏波速率测压与PHT的血压差值高度相关,能用于筛查疑似老年PHT者。(5)超声法(Ultra-sound method)是将超声传输和接收器放在血压计袖带下的肱动脉上,随着袖带放气,收缩压推动动脉壁移动引起反射声波的多谱勒漂移,此时记录的是收缩压;动脉移动减弱的瞬间,记录的是舒张压。在柯氏音太弱的患者(如肌肉肥厚),把多谱勒探头放在肱动脉上有助于检测收缩压。还可用于测量踝/臂指数(ankle/arm index),即比较肱动脉收缩压和胫后动脉收缩压获得周围动脉疾病指数。(6)Osler手法操作简便,但并非有效的检测PHT的方法。但研究发现,检测Osler征的一致性(2名医生在同间检查同一患者)和重复性(同一医生在不同时间检查同一患者)均不令人满意,因而限制了它的临床应用,然而提出Osler手法对于检测PHT仍有重要作用。(7)影像学检查包括X线平片照相、X线透视、血管超声、超高速螺旋CT以及核磁共振。对于临床高度疑似PHT者,首选双上肢X线平片检查,X线平片发现动脉处有弥散而均匀的薄层钙化或动脉边缘呈齿状钙化影,提示动脉中层钙化;当血管硬化钙化程度较低、X线不能清晰显示时,可考虑选择其他影像学方法。 365医学网 转载请注明
1.5 治疗原则 365医学网 转载请注明
    在血压正常的老年人,如果存在PHT或PHT现象,有时后果严重的。因为这些老年人可能患有一些需要使用特殊药物的常见病。如心绞痛、心力衰竭、精神疾病和帕金森病等,治疗这些疾病的药物可能引起严重的低血压、脑血管意外等。高压血压患者如果存在PHT现象,会过高地估计其严重程度,并可能导致过度治疗。单纯PHT被误诊为原发性高血压会导致并不需要的,甚至过度的降压治疗,部分患者甚至会出现严重的后果。 365医学网 转载请注明
    临床工作中,一旦明确诊断PHT、而动脉内血压正常并且临床情况良好,无需降压治疗。目前由于有创测压尚不能广泛地应用于血压普查及长期监测,因此PHT及相关的临床问题有待深入探讨。 365医学网 转载请注明
2 白大衣高血压 365医学网 转载请注明
    尽管1940年就发现诊所血压和家庭血压的差异,但其意义不明瞭。近年来,随着人们对白大衣高血压研究的深入,许多学者对白大衣高血压的诊断标准、靶器官损害、相关因素及治疗原则和方案等提出了新的观点。 365医学网 转载请注明
2.1 定义与诊断 365医学网 转载请注明
    白大衣高血压(white-coat hypertension, WCHT),又称办公室高血压(office hypertension),或孤立的诊室高血压(isolated clinical hypertension)。大多数专家定义WCHT为日间血压均值<135/85mmHg,正常24h血压均值<125/80mmHg,家庭血压或血测血压可作为ABPM(ambulatory blood pressure monitoring)的有用补充,家庭血压达到135/85mmHg考虑定为正常的上限。这类患者需要存在这3 条件:(1)没有高血压引起的靶器官损坏;(2)没有高血压相关的心血管疾病的危险因素;(3)没有经药物治疗后血压下降的前提下,在医院环境下血压(office blood pressure, OBP)升高,而在日常生活中血压正常的现象。 365医学网 转载请注明
    一些指南建议家庭血压测量(home blood pressure measurement, HBPM)。需要保证:(1)使用准确的设备;(2)袖带合适;(3)测量前休息5min;(4)每天早晨晚上重复测量血压,连续7天。另有一些专家提出:对于多次医院内血压升高而无靶器官损害者用HBPM;HBPM的结果正常者,再用ABPM。最近,Bayo等研究得出,3天HBPM对WCHT诊断依据不足,ABPM是诊断的选择。结合实际情况,国内诊断可以ABPM为主,HBPM可作为随访和疗效评估的辅助检测手段。 365医学网 转载请注明
2.2 发病率与相关因素 365医学网 转载请注明
    根据ABPM研究表明白大衣高血压在诊所诊断的高血压病中的发生率因高血压病期及轻重、患者年龄、性别不同而有一定差异。大多报道白大衣高血压在轻型高血压中占12%~25%,或高达20%~40%。老年白大衣高血压有报道高达55.6%,但也有学者认为认为罕见。 365医学网 转载请注明
    尽管一些调查人员试图确定WCHT决定因素,但目前证据尚不充分。相关研究提示:女性、低教育水平、OBP收缩压及舒张压均较低,是WCHT独立的相关因素。而持续性高血压(sustained hypertension, SHT)病人和WCHT病人在BMI(体重指数)、吸烟习惯、家族史、(糖、胆固醇、甘油三酯等)代谢参数方面有相似之处。此外,WCHT与家族史有明显关系。 365医学网 转载请注明
2.3 发病机制 365医学网 转载请注明
    迄今为止的调查显示,WCHT患者为对于紧张因素而产生的过度的血压反应。已经明确其对于心算或运动负荷的反应同持续性高血压患者、或正常血压患者没有差别,并且24小时血压的变动性同正常血压者也无差别。心理学特征的研究分析了WCHT患者抑郁度、MMPI失感情度、A型性格类型、普通健康调查表、自我分析图(心理分析疗法用)等的差异,只有自我分析图存在差异。因此,WCHT患者有过度压抑自己的感情而过度适应的倾向,在治疗上,心理学的治疗可能是有效的。 365医学网 转载请注明
2.4 靶器官损害 365医学网 转载请注明
    一些研究评估WCHT对靶器官损害程度、心血管事件发生的长期影响。大量研究评估左室容量表明:WCHT病人与SHT病人类似或较低,与正常人类似或较高。部分研究进行颈内动脉的对比,SHT病人的损害较WCHT病人重,正常组较WCHT组较轻。视网膜血管和评价肾功能(测定尿蛋白、肌酐)的研究表明:WCHT组较SHT组早期损害较少或相等,WCHT组与正常组无明显差别。 365医学网 转载请注明
    在心血管病变方面,大多数研究表明SHT组比WCHT组预后差。而评价接受高血压治疗的老年人的预后,WCHT病人(OBP高,HBP正常)预后与正常组(OBP、HBP正常)相同,优于隐性(OBP正常、HBP高)或不可控高血压病人(OBP、HBP高)。一些研究进行传统上与心血管病相关的代谢参数对比(糖、胰岛素、总胆固醇、低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、甘油三酯),大多数数据显示WCHT病人与SHT病人相似。 365医学网 转载请注明
     近年,一些人对新兴的危险因素进行研究,Cobom等报告WCHT病人的血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平较对照组高。比SHT病人低。总之,WCHT的相关预后尚有争议,但大多数数据提示WCHT病人的危险性较正常人高,但较SHT病人低。 365医学网 转载请注明
    WCHT的危害的机制尚未完全确定,有几种相关解释:(1)血压变异性增加,但对靶器官损坏作用有限;(2)交感神经过度活跃。有研究表明:交感神经在SHT病人高度兴奋,在WCHT病人兴奋程度较低,与导致靶器官损坏有关。另外,交感神经过度活跃与糖、脂代谢异常的相关性也有报道;(3)氧化作用提高。LDL氧化作用增强,抗氧化作用减低,增加动脉粥样硬化的危险。但氧化作用与WCHT之间因果关系尚不清楚。 365医学网 转载请注明
2.5 临床处理 365医学网 转载请注明
    WCHT是否需要治疗还无定论,近几年来,越来越多的学者认为白大衣高血压对靶器官有不良影响,它与左室舒张功能不全、高脂血症等代谢异常有关,故主张予以治疗。但目前的研究不足以支持对不严重的WCHT病人推荐药物治疗,部分学者认为可对其进行生活方式的干预,包括限制盐的摄入、减肥、体育锻炼、戒烟、心理治疗及纠正血糖、血脂的异常,并且采用ABPM进行半年一次或一年一次的随访即可,尚不能推荐药物治疗WCHT,但严密随访很重要,包括调整生活方式,定期生化检验,至少每6个月进行OBP测量,和每1年或2年进行动态血压监测以预防SHT的发生。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
参考文献 365医学网 转载请注明
1.    刘德平.假性高血压[J].中华老年医学,2005;24:254。 365医学网 转载请注明
2.    Zweifler AJ, Shahab ST. Pseudohypertension: a new assessment[J]. J Hypertens. 1993;11(1):1-6. 365医学网 转载请注明
3.    Taguchi JT,Suwangoo lP. Pipestem brachialarteries. Acause of pseudo- hypertension [J]. JAMA, 1974, 228:733. 365医学网 转载请注明
4.    Spence JD,Sibbald WJ,CapeRD. Pseudohypertension in the elderly [J].Clin Sci Mol Med Srppl, 1978,4: S3992422. 365医学网 转载请注明
5.    FinneganTP, SpenceJD, WongDG, etal. Bloodpressure measurement in the elderly: correlation of arterial stiffnes swith difference between intra-arterisl and cuff pressures[J].J Hypertens,1985,3:2312235. 365医学网 转载请注明
6.    Kuwajima I, Hoh E, Suzuki Y, etal. Pseudohypertension in the elderly [J]. J Hypertension, 1990,8:4292432. 365医学网 转载请注明
7.    何秉贤,苗文风.对假性高血压的研究[J].中华心血管病杂志, 1994, 22: 93295. 365医学网 转载请注明
8.    Mejia AD, Egan BM, Schork NJ, Zweifler AJ. Artefacts in measurement of blood pressure and lack of target organ involvement in the assessment of patients with treatment-resistant hypertension[J]. Ann Intern Med.1990 15;112(4):270-7. 365医学网 转载请注明
9.    Martinez MA, Garcia-Puig J, Martin JC. Frequency and determinants of white coat hypertension in mild to moderate hypertension. A primary care-based study[J]. Am J Hypertens,1999;12:251-259. 365医学网 转载请注明
10.    刘红岭,韩葆赟. 白大衣高血压200例临床分析[J].中华综合医学杂志,2004;6(5):22-23. 365医学网 转载请注明
11.    Bjfrklund K, Lind L, Vessby B, et al.Different metabolic predictors of white-coat and sustained hypertension over a 20-year follow-upperiod [J]. Circulation,2002,106:63-68. 365医学网 转载请注明
12.    黄建凤,吴海英,谢晋湘,等.白大衣高血压的发生率其与左室肥厚的关系[J].中华全科医师杂志,2004,3(6):358-359. 365医学网 转载请注明
13.    Bobrie G, Chatellier G, Gene’s N. Cardiovascular prognosis of “masked hypertension” detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients[J]. JAMA,2004,291: 1342-1349. 365医学网 转载请注明

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
刘国树
单位:中国人民解放军总医院(301医院)
简介:
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035