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埋藏式心脏起搏器100例安置体会
作者:姜国田[1] 钱学礼[1] 
单位:江苏省仪征市人民医院[1]  
文章号:W037261  
2010/5/25 6:41:30    
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心脏起搏器安置术虽有一定的风险、并发症的发生,但只要重现术前预防、术中规范操作加强术后随访及起搏器知识教育,积极及时处理各种并发症,可将风险降低到最低,使心脏起搏器发挥最大的临床价值。
    本文总结1997年7月至2006年11月我们安置埋藏式心脏起搏器100例患者临床资料。现报告如下。
1  临床资料
1.1  一般资料   365医学网 转载请注明
    100例患者,男性68例,女性32例。年龄31岁至84岁,平均60±14岁。病窦综合征53例,高度及完全房室传导阻滞46岁,室速1例。
1.2  植入径路 365医学网 转载请注明
    头静脉植入12例,左锁骨下静脉径路88例。
1.3  起搏器类型   365医学网 转载请注明
    VVI型59例,AAI型16例,VVIR型5例,DDD型20例。右室起搏导线电极为翼状心内膜电极。AAI型、DDD型的右心耳起搏电极均为别动固定J型电极。
1.4  操作方法  365医学网 转载请注明
    安装埋藏式心脏起搏器所取皮肤切口是从胸大肌和三角肌间沟中段向锁骨中点下1.5-2.0cm处做弧形切口。在切口下方钝性分离形成大小合适的起搏器囊袋,在切口外端胸大肌和三角肌间沟内寻找头静脉并切开,或在切口内端穿刺左锁骨下静脉,用seldinger法送入起搏导线电极。在X线透视下,调整电极到位(心房、心耳或心室)测试各参数合乎要求后,固定导线电极,亦连结起搏发生器,将其置入囊袋,逐层逢合,无菌覆盖。沙袋局部压迫6-8小时。
2  结果与随访
    术中8例患者发生严重恶性心电失常,表现为一过性意识丧失,心电监护示严重窦缓、逸搏。其中4例较短暂,病人很快恢复意识,另外4例病人出现阿斯发作,心电监护为室颤,即予200-300J电击复律转为窦律,继续安置获成功。2例术后发现电极脱位,不起搏,经重新安置电极,起搏良好。8例发生囊袋血肿,经局部抽血后,血肿消失,切口愈合良好。1例发生起搏器感染,经抗炎并更换部位,起搏良好。随访至今,2例死于心力衰竭,1例死于猝死,3例死于肿瘤。其余均健在。
3  讨论
3.1  充分做好术前准备,加强医患沟通365医学网 转载请注明
    手术医生与病人及家属术前谈话,向患者及家属介绍起搏器安装术的基本过程。消除病人的恐惧心理,利用已行手术者的患者感受减轻患者的思想压力,以取得术中的密切配合。同时也要告知患方手术可能出现的并发症和风险。
3.2  起搏方式选择    365医学网 转载请注明
    医生应尽量推荐置入生理性心脏起搏器(AAI型或DDD型),既可以减少房性心律失常和脑梗死并发症,又可以避免起搏器综合征和改善心功能。本组患者AAI型16台,DDD型20例,生理性起搏器共36台,占36%,考虑与患者经济条件有关。
3.3  起搏电极的植入径路   365医学网 转载请注明
    本组患者88例选择左锁骨下静脉径路,占88%。且操作快速便捷,未发生气胸、血胸等并发症,这与操作手法、熟练程度有关。笔者认为左锁骨下静脉穿刺是快速而安全的电极植入途径。
3.4  起搏电极的定位   365医学网 转载请注明
    寻找电极头适当的位置是操作中十分重要的环节,同一患者心腔内不同部位起搏阈值会有很大差异(1)。而腔内心电图中R波振幅和ST段振高程度与起搏阈值相关。老年患者常伴有基础心脏病和其他疾病,均可引起心内膜纤维化,造成阈值升高,所以插入电极应检查腔内心电图及认真测试各参数,结果满意后方可固定电极。一般认为(2),心房电极各参数为:感知2-2.5mV,起搏阈值<1.5V,阻抗300~1000Ω。心室电极各参数为感知>4mV,阈值0.3~1.5V,阻抗300~1000Ω
3.5  加强术中的监护365医学网 转载请注明
    本组患者发生8例严重恶性心律失常,皆因及时正确处理,而未发生意外。这也是此操作的风险所在。因此积极做好一切抢救准备,加强术中监护,也是手术成功的必不可少的条件。
3.6  术后密切观察,及时发现和处理并发症
    本组患者有2例电极脱位多见于手术后早期,8例囊袋血肿及早发现,予以局部抽吸并予沙袋压迫后消失。一般认为囊袋血肿与术中止血不彻底有关,但术前未停用抗凝剂和抗血小板药物者亦易出现。
3.7  加强起搏器术后随访及管理
    术后随访可以了解起搏器的治疗效果,有无并发症,起搏器是否处于最佳工作状态。随访的主要目的:(1)减少起搏器安置术后并发症(2)通过参数调整延长起搏系统使用寿命(3)发现和处理起搏器系统功能故障。
    总之,心脏起搏器安置术虽有一定的风险、并发症的发生,但只要重现术前预防、术中规范操作加强术后随访及起搏器知识教育,积极及时处理各种并发症,可将风险降低到最低,使心脏起搏器发挥最大的临床价值。
 
 
    参考文献:
〔1〕陈新,孙瑞龙,王方正     临床心电生理和心脏起搏〔M〕
 北京:人民卫生出版社,1997:82-88
〔2〕钱学贤,戴玉华,孔华宇主编     现代心血管病学
北京:人民军医出版社,1999,621-622
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