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周玉杰专访:急性ST段抬高心肌梗死PCI中国专家共识
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W041867  
2010/11/3 10:19:58    
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尽早开通梗死相关血管对降低急性心肌梗死(AMI)患者的死亡率、改善预后具有极为重要的意义,再灌注治疗的方法包括溶栓、经皮冠状动脉介入(PCI)与外科搭桥。90年代中期已经证实了溶栓治疗相对于被动监护能够更有效地挽救患者生命,特别是对于前壁,伴有束支阻滞,年龄<75岁者获益更大。90年代中后期,PCI治疗越来越多并逐渐显示其安全性与有效性,03年发表于Lancet的荟萃分析,明确提示了急诊冠脉介入在有效性与安全性方面均优于溶栓,因此直接PCI是最有效的降低STEMI患者死亡率的治疗。因此,如何因地制宜,指导不同地区、不同医院的临床医生根据患者的病情及当地的医疗状况选择最佳的治疗方案是极为重要的,这也正是制定《急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识》的主要意义。

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关键词:周玉杰  STEMI  PCI  对比剂  AMI  溶栓  共识365医学网 转载请注明
    心血管网:周教授您好,首先请您谈谈制定《急性ST段抬高心肌梗死PCI中国专家共识》有哪些意义?
    周玉杰教授:
尽早开通梗死相关血管对降低急性心肌梗死(AMI)患者的死亡率、改善预后具有极为重要的意义,再灌注治疗的方法包括溶栓、经皮冠状动脉介入(PCI)与外科搭桥。90年代中期已经证实了溶栓治疗相对于被动监护能够更有效地挽救患者生命,特别是对于前壁,伴有束支阻滞,年龄<75岁者获益更大。90年代中后期,PCI治疗越来越多并逐渐显示其安全性与有效性,03年发表于Lancet的荟萃分析,明确提示了急诊冠脉介入在有效性与安全性方面均优于溶栓,因此直接PCI是最有效的降低STEMI患者死亡率的治疗。因此,如何因地制宜,指导不同地区、不同医院的临床医生根据患者的病情及当地的医疗状况选择最佳的治疗方案是极为重要的,这也正是制定《急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识》的主要意义365医学网 转载请注明
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心血管网:我们了解到,急性ST段抬高心肌梗死PCI专家共识的推出,势必将专家集体智慧的结晶付诸实践,最终让患者获益,那么PCI治疗STEMI的总体获益取决于哪些因素?

周玉杰教授:PCI治疗的总体获益仍取决于以下因素:患者发病时间、梗死部位、心功能状况、年龄、合并疾病和用药情况、医生经验以及进门-球囊扩张时间(door to balloon timeD2B)。对于STEMI,时间就是心肌,时间就是生命,尽可能缩短D2B时间尤为关键。近期北京的调查显示,STEMIST段抬高心肌梗死)患者D2B时间达到指南要求的比例仅有19%。365医学网 转载请注明

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    心血管网:
对于STEMI患者在什么情况下建议选择溶栓?溶栓前需要注意什么?

周玉杰教授:在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下,溶栓治疗仍占有重要地位。CREATE研究(2001-2004年)中国资料显示,STEMI患者中溶栓治疗仍占52.5%。溶栓的获益取决于开始溶栓的时间,对于发病3 h以内的患者,溶栓与直接PCI获益相近。实施溶栓应做到进门-进针时间小于30分钟。如果STEMI患者能够在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗,并且能尽快,即与溶栓相比的相对延误时间能在1小时之内的,直接PCI是最佳选择;尤其对发病大于3小时患者,溶栓与直接PCI比较获益下降明显,并发症迅速增高,应该首选直接PCI或尽快转院行PCI。但如果估计PCI的相对延误超过1小时,则应该尽快溶栓,尤其是对于相对年轻的前壁大面积心肌梗死患者。心源性休克、右室心肌梗死合并低血压的患者因溶栓效果较差,应首选直接PCI;但如无条件或存在明显延误,则应该考虑溶栓。对于年龄>75岁的患者,溶栓获益有限,建议首选PCI或转院行PCI,如无条件或转运明显延误而不得不溶栓的话,需要慎重选择剂量并密切注意出血并发症。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。溶栓前,必须首先了解患者是否存在溶栓禁忌症,如有发生致命性出血的风险,应当选择PCI而非溶栓治疗。365医学网 转载请注明

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    心血管网:
针对STEMI患者而言,与溶栓比较,直接PCI的好处是什么?直接PCI适合于哪些情形?行直接PCI的注意事项?

周玉杰教授:所有发病12 h内的STEMI患者直接采用介入方法开通梗死相关血管称为直接PCI。与溶栓比较,直接PCI能更有效开通梗死相关血管,严重出血并发症减少,是最有效降低STEMI患者死亡率的治疗。应鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI。尽可能缩短D2B时间是直接PCI治疗成功的关键,要做到D2B时间小于90分钟。推荐的直接PCI适合于下列情形:(1)有溶栓禁忌症患者;(2)发病>3小时以上的患者,更趋首选直接PCI。(3)心源性休克,年龄<75岁,心肌梗死发病<36h,休克<18小时首选直接PCI。(4)年龄>75岁的心源性休克患者,心肌梗死发病<36h,休克<18小时,权衡利弊后可考虑直接PCI。(5)心肌梗死发病1224h,仍有缺血证据,或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常,可考虑直接PCI。值得强调的是,发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者,不鼓励在急性期进行PCI治疗。直接PCI治疗时,对于血液动力学稳定的患者,不应该干预非梗死相关血管。

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 心血管网:
STEMI伴慢性肾病患者行PCI时应该如何选择对比剂?

周玉杰教授:目前在市场上应用的对比剂根据渗透压高低可分为高渗、低渗和等渗。高渗对比剂(如泛影葡胺)的渗透压是人血液的数倍,对肾脏的损害较大,除碘过敏试验外通常不再将其用于疾病的诊断与治疗。所谓的低渗对比剂是相对于高渗对比剂而言的,其渗透压实际仍高于血液,但由于出现时间早于等渗对比剂,因此称为低渗对比剂。故名思义,等渗对比剂是指其渗透压与人血液相近。早年由于主要关注渗透压对肾脏的影响,因此认为等渗对比剂优于低渗对比剂,一些临床试验和荟萃分析也支持这一假说。但近2年来,人们逐渐发现对比剂的粘度也可能是造成肾损害的重要因素,新的试验显示二者对对比剂肾病的影响没有显著区别。指南建议,对于准备在动脉内应用对比剂的慢性肾功能不全患者(eGFR<60ml/min/1.73m2)应选用等渗对比剂,而对于肾功能接近正常或静脉内应用对比剂的慢性肾功能不全患者可以选用等渗或低渗对比剂。多因素分析显示,在冠脉介入治疗和周围血管造影中,对比剂的用量是对比剂肾病的独立预测因子。术后血清肌酐的升高(或对比剂肾病的发生率)与对比剂的用量显著相关。如果对比剂用量小于5ml/kg(血清肌酐以mg/dl分类时),对比剂肾病发生较少。如果用量大于5ml/kg,则发生率较高。在一项大于16000人的冠脉介入研究中,根据体重和肾功能调整的对比剂用量是需要透析的肾损害的最强预测因子,在接受多于推荐最大对比剂剂量后,发展为需要透析的肾损害的相对危险OR值是6.295% CI3.0-12.8)。推荐最大对比剂用量=5ml×体重(Kg/基础血清肌酐(mg/dl)。

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作者简介
周玉杰
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:  首都医科大学附属北京安贞医院副院长、北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。主任医师、教授、博士生导
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