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冠心病支架术后中医药治疗初探
作者:吴伟[1] 
单位:广州中医药大学第一附属医院[1]  
文章号:W042995  
2010/12/10 11:03:34    
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一、概述 1、支架问世改变了冠心病治疗格局   1977年Gruentzig在瑞士苏黎世进行了世界上首例经皮血管腔内成形术(PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty),开创了医学史上治疗冠心病的新时代。此后,以PTCA为代表的经皮冠状动脉介入治疗(PCI,percutaneous coronary intervention)被广泛用于急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛的再灌注治疗或血运重建治疗。

一、概述 365医学网 转载请注明
1、支架问世改变了冠心病治疗格局 365医学网 转载请注明
  1977年Gruentzig在瑞士苏黎世进行了世界上首例经皮血管腔内成形术(PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty),开创了医学史上治疗冠心病的新时代。此后,以PTCA为代表的经皮冠状动脉介入治疗(PCI,percutaneous coronary intervention)被广泛用于急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛的再灌注治疗或血运重建治疗。改变了冠心病只有药物治疗和外科开胸搭桥治疗的格局。近十多年来,有关冠脉介入治疗的临床试验极大地改变了冠心病的治疗模式,除部分研究采用替代终点指标(如临床症状、血流动力学、影像学和生化指标),多数研究采用了预后终点指标(如总死亡率、主要心血管事件等)。单纯球囊扩张—裸支架—药物支架,分别代表着冠脉介入史上三个里程碑。裸支架(BMS)比单纯球囊扩张能够有效降低PTCA后再狭窄率,但仍有20%-30%的病例会发生支架内再狭窄(ISR, in-stent restenosis),尤其在糖尿病、小血管病变、长病变、慢性完全闭塞病变及分叉病变病人中,ISR发生率可高达30%-70%。药物涂层支架(DES, drug eluting stent)是目前公认最有前途的方法之一。DES又称药物释放支架或药物洗脱支架,顾名思义,就是将药物通过适当的方法涂布于支架表面,使之形成一个药物池,在血液的冲刷和溶解作用下,药物不断从支架表面洗脱,并在局部发挥作用。DES具有靶向性好、药物在局部组织中浓度高、全身副作用小的特点。与支架内放射治疗、切割球囊、定向旋切等治疗ISR的方法相比,DES兼顾了ISR的预防和治疗。因而DES在PCI发展历史上具有重要里程碑式的意义。 365医学网 转载请注明
2、支架术后面临的问题 365医学网 转载请注明
  然而,ISR已成为影响PCI长期疗效最主要的原因。即使是药物支架也面临着相应的问题。①虽然临床试验证明DES治疗简单新生病变的效果非常显著,但对于更加迫切需要解决ISR问题的高危再狭窄病人(如糖尿病)、高危病变(分叉、慢性完全闭塞、左主干、长病变、小血管病变等)以及ISR病变,迄今为止还没有充分的证据表明他们能从中获益。②虽然有学者认为植入DES可能永久地解决ISR,但是也有学者提出药物支架释放药物之后就是一个”裸支架”,仍然存在长期疗效问题。目前已经上市的Cypher支架及TAXUS支架在药物剂量和控释方面均比较合理,因而在长期随访中尚未发现严重并发症。FIM试验3年的临床随访结果,无一例发生迟发性血栓、血管闭塞、反跳性ISR、动脉瘤等远期并发症,初步肯定了DES的长期疗效。但作为一项新技术,DES的更加长期的疗效尚未得到完全肯定。Cypher支架及TAXUS支架虽然1-3年的临床疗效较好,但是还有待更多的临床试验结果来证实其3年以上的疗效。③DES晚期血栓或晚晚期血栓形成问题,尽管发生不高,可是血栓形成造成的后果常常十分严重,多造成急性心肌梗死或猝死。药物支架已被广泛应用于经皮冠状动脉介入治疗术(PCI),显著改善了冠心病患者的预后,并显著减低支架内再狭窄率和血管再重建率。但国际多中心临床实验结果显示,药物支架置入后,即使在充分抗血小板的基础上,其血栓形成发生率仍略高于金属裸支架或与裸支架相似。美国FDA近年也提出药物支架可能造成亚急性血栓的形成和对支架聚合物基质高敏性反应,使血小板活性增高。病理检查发现抗增殖药物在抑制NI增生的同时,也抑制了损伤动脉的愈合及内皮化,因而可能导致局部延迟愈合,对DES的长期疗效产生不利影响。④“边缘效应”,在SIRIUS试验和TAXUS试验中均发现,DES两端发生再狭窄的比率高于支架覆盖区域,类似支架内放射治疗引起的”边缘效应”。其主要原因包括支架长度不能充分覆盖病变、支架释放过程中球囊引起的损伤、支架近端药物洗脱过快等。⑤ 支架脱载,RAVEL试验血管内超声亚组分析表明,应用Cypher支架的病人中有21%的病例出现轻度支架脱载现象,即支架未能紧贴血管壁,两者之间出现了微小的腔隙,原因可能是DES过度抑制动脉NI增生所致。尽管目前尚未发现支架轻度脱载会引起任何不良反应和临床后果,但长期能否导致血栓、动脉瘤、支架移位等并发症还需进一步观察。 365医学网 转载请注明
  DES为攻克ISR提供了一个有益的新思路,并且在冠心病介入治疗的临床实践中已初见成效,因而被许多学者誉为PCI领域继PTCA和支架植入术后的第三次革命,将对冠心病治疗策略产生深远的影响。但是,与任何一项新技术一样,DES在初战告捷的同时也面临着许多新的问题和挑战,只有通过更深入的研究以及进行多学科交叉研究,才能使DES在冠心病防治中发挥更大的作用。 365医学网 转载请注明
3、支架术后中医药干预的优势 365医学网 转载请注明
  著名国医大师邓铁涛教授在谈到支架术后中医药治疗问题说,支架只是解决局部病变,冠心病病人的体质与病机没有改变,尚需整体调治。如何防治支架内再狭窄、支架内血栓以及其他”非罪犯”的血管粥样硬化,这都需要用中医”整体观”和”治未病”思想来指导。即使在药物支架时代,药物治疗和生活调养仍然是基础。所以中医学”整体观”、”治未病”的理论是具有优势的。近年来,中医药界诸多学者围绕支架术后再狭窄的病因病机、证候演变规律和中医药防治进行了有益的探索,取得了一定的成绩。于蓓等探讨血府逐瘀浓缩丸防治冠心病冠脉内支架植入术后再狭窄的临床疗效。方法:将84例冠脉内支架植入术成功的冠心病患者随机分为西药常规治疗和加血府逐瘀浓缩丸组和西药常规治疗组,疗程均为6个月。追踪观察患者有无心绞痛复发,以及患者的血瘀症状和血瘀证候积分的变化,并通过心电图活动平板运动试验,运动-静息心肌断层追踪,冠状动脉造影复查评价再狭窄的发生。结果显示,治疗组再狭窄的发生率、血瘀证候积分、心绞痛复发率均明显低于对照组。说明血府逐瘀丸能有效预防PTCA或CASI后的再狭窄。陈可冀院士认为,介入术后病人病因病机是血管内膜损伤导致”瘀血阻滞,血脉不通”,属于”瘀血证”。他在芎芍胶囊可明显抑制猪冠状动脉球囊损伤后内膜增生和病理性血管重塑的基础上,进一步观察该药预防冠状动脉介入治疗后RS的临床疗效。结果表明,芎芍胶囊可减少冠状动脉介入治疗后造影随访RS的发生,明显降低患者的RS指数,减少心绞痛复发及急性心肌梗死事件发生率,改善患者的血瘀状态。并且揭示血瘀证的轻重程度是冠状动脉介入治疗后RS发生与否的重要影响因素。张敏洲根据邓铁涛的学术思想,认为PCI术后患者病机为”气虚血瘀”,以邓老通冠胶囊临床观察PCI术后患者,和对照组比较可以提高PCI术后患者左室收缩功能,改善生活质量,降低再狭窄率。崔晓云等提出PCI术后再狭窄的病机为”瘀热互结,气血受损”, 观察凉血生肌法防治冠状动脉介入术后再狭窄的临床疗效。观察冠脉介入术成功的100例冠心病患者,随机分为两组,对照组给予西药常规治疗,治疗组于手术后当日加用凉血生肌方(生黄芪、丹参、丹皮、金银花)2个月。随访6个月,进行冠状动脉造影复查,同时观察心血管事件发生的情况。结果:完成随访97例,依据复发心绞痛和造影示支架内再狭窄情况估计再狭窄率,治疗组较对照组有减少估计再狭窄事件发生概率的趋势(5/51:11/46),但两组相比未达统计学意义(P>0.05)。治疗组联合心血管事件的发生率明显降低(7/51:14/46),P<0.05。证明冠脉介入术后服用凉血生肌方,术后半年有减少估计再狭窄事件发生概率的趋势,能显著降低联合心血管事件发生的概率。 365医学网 转载请注明
二、支架术后热毒病机认识与思考 365医学网 转载请注明
  1、病因持续存在、基本病机不变。现代心血管病发病率、病死率的飙升是否引起我们对冠心病中医病机的思考?张仲景《金匮要略》立”胸痹心痛短气病脉证治”专篇,着重指出了胸痹的病机是”阳微阴弦”。 仲景所处东汉时代,生产力水平极其低下,人们的生活条件简陋,饥困交加,而自然环境恶劣,气候寒冷,胸痹之病机也可能以虚寒居多。但是,由于古代医学条件所限,应用取类比象的方法类推冠心病病机”阳微阴弦”不可否认其诊断的局限性。比如:望诊局限在体表和舌象;脉象不能完全反映冠脉的病理(如脉管发育细小,或者迂曲);主观问诊所获得的症状不能完全反映客观本质。病人发作性心绞痛或者心肌梗死表现为:皮肤湿冷、疲乏无力、厥脱、心衰、心悸等。简单地认为冠心病的病机是阳虚阴盛,属于一叶蔽目,不见泰山。其实,早在《黄帝内经》有说:“心热者,不乐,数日乃热,热争则卒心痛。”“诸痛痒疮,皆属于火。”王清任:血热则煎熬成块。现代流行病学研究表明,冠心病的病因,除了遗传,生活方式的改变是罪魁祸首!①随着生活水平提高, 饮食不节,人们嗜食肥甘厚味,损伤脾胃,水湿运化失常,内生痰浊,痰浊化火;②嗜烟,烟为温热之品,现代流行病学已经证明吸烟是冠心病的一种独立危险因素;③情志化火,现代社会由于生活节奏加快,竞争压力提升,正如刘完素所说“五志过极皆为热病”;④生产力提高,人们过于安逸,身体趋于肥胖,痰湿、痰火内盛;⑤环境污染严重,地球温室效应加剧,全球变暖;⑥外感某些病原微生物(如肺炎衣原体,支原体,巨细胞病毒,腺病毒等)。凡此种种,导致体内火热之邪,积久上犯心脉,阻滞气血运行,猝然而心痛。关于热毒一说,《金匮要略心典》云:“毒者,邪气蕴结不解之谓”。中医多指诸邪积聚,日久成毒,是诸邪日久不解的必然转归。既热成毒,虽寓痰瘀之形更具火热之象。热毒为患,其性峻烈,变化无常,常演变为各种危候,非一般火热之症等闲视之,顷刻之间可以致死。金元时期”寒凉派”刘完素更说:暴病暴死者,属火。 365医学网 转载请注明
  2、现代医学研究,越来越多的证据表明动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是一个血管受损伤后的炎症反应过程。炎症以及炎性血清标志物在AS的发生发展过程中起着极为重要的作用。学者Stefanadis采用导管温度计检测斑块温度,发现冠心病患者斑块温度普遍增高,且与不稳定性呈正相关。研究分析为斑块内积聚大量炎性细胞因子,使代谢活跃、热量释放增加,斑块局部成为“热点”,这种局部炎症的发生和局部温度升高的联系,通过C反应蛋白炎症标志物,在外周组织也可测到。通过冠状动脉热相图,斑块温度的升高和斑块内部巨噬细胞的聚集有关。通过对稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死经PCI后局部斑块温度的对比,也得出同样结论:局部斑块温度的升高是经PCI术后患者临床事件发生的强预测因子。由炎症所导致的斑块发热也被用来预测易损斑块的不稳定性,从而估计临床事件发生的可能性。现代冠心病中医病因病机与证型研究应坚持宏观辩证与微观辩证相结合。笔者认为,动脉粥样硬化斑块炎症浸润、温度升高,是一种阳热的表现,病机是“真热假寒”、“真实假虚”。 365医学网 转载请注明
  3、支架术后病人体质不变。中医认为,人的体质是由先天禀赋和后天因素所组成的,不同的体质决定病证的发展方向。现代流行病学调查越来越清楚地表明,冠心病发病与体质禀赋(遗传倾向)有关。支架术后面临非罪犯血管保护问题。罪犯血管处理之后,可以看到一些病人”此伏彼起”的现象。非罪犯的血管仍然需要保护。 365医学网 转载请注明
  4、支架置入术是对血管的一种人为的损伤。损伤后的血管壁必然加重局部的炎症和水肿,局部表现”火热”。 365医学网 转载请注明
  5、支架术后病变依然存在。支架术后只是把斑块挤在支架之外,并非把斑块清楚出体外。这种炎症病变在体内仍然在”燃烧”。即使在药物支架时代仍然看到支架内的血管内膜增生。 365医学网 转载请注明
  6、药物洗脱支架晚期血栓。从理论上讲,易诱发血栓形成可以说是药物洗脱支架从娘胎里带来的先天缺陷。药物抑制了平滑肌细胞的增生,减轻再狭窄的同时,不可避免的延缓了内皮对支架的完全覆盖。药物洗脱支架导致的晚期贴壁不良、内皮功能障碍、载体或金属局部过敏性血管炎,也是晚期血栓的可能诱因。药物洗脱支架后必需的长期双联抗血小板治疗(越来越长,从6个月到9个月,到12月,到越长越好),血栓及因此而必须长期双联抗血小板治疗所衍生出来的一系列问题一直是介入领域的热点问题。 365医学网 转载请注明
三、支架术后中医防治目标及清热活血法的策略 365医学网 转载请注明
  支架术后防治的目标应该是:防止再狭窄,支架内血栓,非罪犯血管预防,降低心肌梗死和死亡。支架术解决局部血管狭窄和闭塞的问题,也就是”通则不痛”的问题,尤其对于挽救急性冠脉综合征降低死亡率获益最大。但是,支架之获益是建立在药物治疗和生活方式改变基础上的。现代医学改变生活方式措施与传统中医调摄理论基本汇通。(如下表) 365医学网 转载请注明

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  因而笔者认为,无论ACS,还是稳定性冠心病(斑块成分一样,部分发展为不稳定),病机接近。冠心病在支架置入后热毒以及热壅血瘀之病机不变。围手术治疗乃至长期治疗,应重视清热解毒,或清热活血之方法。支架置入术后病人需要长期治疗和终身治疗。我们要筛选一种既有效,又安全,能够联合西药长期终身服用的中医方法,解决目前支架术后治疗存在的问题。如果我们固执”阳微阴弦”之病机,选用一些“实实”的方法,尤其一些含有如附子温热峻烈有毒之品,那么不仅不能谨守冠心病之病机实质,而且与西药之治疗起拮抗作用而不是协同作用。 365医学网 转载请注明
四、清热活血法临床实践初探 365医学网 转载请注明
  明清时期医家唐容川曰:“心者, 君主之官, 神明出焉, 盖心为火脏, 烛照事物。”“心之脉上挟咽喉,络於舌本,实火上壅,为喉痹虚火上升,则舌强不能言,分部於胸前,火结则为结胸,为痞,为火痛,火不宣发,则为胸痹。”并指出:“病在火脏宜寒凉!”现代名中医路志正认为,冠心病其病因病机已不止“阳微阴弦”,即使胸中阳气不亏,在饮食、情志等因素作用下也可发生冠心病,病机特点是素体阳盛,由于饮食不节,致纳运不及,聚湿生痰,蕴而化热,湿热上蒸。丁氏等在总结现代人生活方式的基础上,提出了心系疾病的热毒学说,认为气候环境、饮食结构、工作生活习惯、体质等较以往有所不同,易导致火热之邪;同时体内脂、糖、浊、瘀等毒蓄积蕴结,变生热毒,邪气亢盛,败坏形体,损伤心及心络,导致冠心病的发生发展,并具有病变复杂、骤发性烈、凶险善变、虚实夹杂、顽固难愈等毒邪致病的特点。以清热燥湿、解毒通络法治疗动脉粥样硬化;清热解毒通络、滋阴和营法治疗冠心病不稳定心绞痛,取得良好效果,因而提出用清热解毒法治疗冠心病的新观点。我院心内科系列研究认为,冠心病痰热证候与体内炎症活动有密切关系,表现在这类患者体内高敏感性炎症因子水平的异常增高,提示痰热乃冠心病之病机所在。冠心病证候与炎症因子有相关性,CRP、IL-6、TNF-α等炎症指标可作为冠心病辨证参考;清热化痰活血法可能通过抗炎这一途径而达到治疗冠心病的目的,并改善患者预后。我们以Cpn感染可成功复制动脉粥样硬化(AS)的新西兰兔模型,表明CRP、TNF-α等炎症因子激活参与了AS的发病。阿奇霉素和高剂量黄连解毒汤均能抑制该模型AS病理进程,实验结果显示,阿奇霉素主要通过抗Cpn感染发挥作用,而高剂量黄连解毒汤主要通过拮抗Cpn感染引发的炎症因子紊乱而发挥作用。我们早期给予高、低剂量黄芩苷或阿奇霉素治疗,可不同程度降低高胆固醇合并CPn感染小鼠的血清TNF-α、IL-6水平,并有助于减轻CPn感染的高胆固醇饲养小鼠主动脉粥样硬化斑块损害程度;而黄芩苷的作用比阿奇霉素略优。我们临床研究表明,清热解毒法对炎症反应有抑制作用,推测其机制可能与下调各项炎症因子有关。表明清热解毒法对急性冠脉综合征(ACS)有治疗效果,与研究设计相符,其干预机制与下调各项炎症因子,抑制患者体内炎症反应有关。基于现代对炎症与热毒致冠心病的机制的研究基础,我们大胆试用以清热解毒法治疗冠心病急性心肌梗死60例临床观察,清热活血法在西医基础治疗之上进一步改善临床火热证候积分及降低血浆CRP水平,安全性好,没有观察到”阳微阴弦”或阳虚、厥脱之表现。此治法之优势,在于抓住急性心肌梗死热毒血瘀之病机,简化治疗方案。 365医学网 转载请注明
五、展望 365医学网 转载请注明
  PTCA的问世开辟了冠心病介入治疗的新时代,改变了冠心病治疗的总格局。经过30余年的不断发展,随着临床研究的不断深入、介入材料及治疗技术的不断成熟,冠状动脉介入治疗PCI的适应证不断拓展。但是这一治疗手段,并没有彻底改变管腔的狭窄,并不能彻底改变遗传体质,体内紊乱的脂质和糖类代谢等一系列问题,药物支架虽然使再狭窄率降低到10%以下,也面临相应晚期血栓等问题。所以支架术后,采用整体观和治未病的中医药优势治疗大有用武之地。尤其是中医整体观的运用,概括了产生疾病的各方面因素和条件,并参考体质。通过调节整体而改善局部病变,形成了中医药的一大特色。笔者认为,坚持辨病为先,辨证为次,通过进一步的多中心大样本随机对照临床试验,进行远期随访研究,同时深入进行中药的药理机制研究,相信中医药可以协同解决支架术后面临的问题。 365医学网 转载请注明
【参考文献】(略) 365医学网 转载请注明

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作者简介
吴伟
单位:广州中医药大学第一附属医院
简介:教授、博士生导师,广东省名中医,广东省高等学校教学名师,国医大师邓铁涛教授学术继承人之一。现任广州中
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