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高血压伴新冠病毒肺炎的降压及睡眠管理
作者:李艳芳[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W510441  
2020/3/4 11:54:58    
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  2019年岁尾,突如其来的新型冠状病毒肺炎(2019-nCoV)引起了全世界的关注,前期报道死亡的新冠肺炎中合并高血压的患者高达60.9%,由此引发了高血压药物管理的大讨论。 一、RAAS抑制剂与新冠肺炎伴高血压  1、ACE2与新冠肺炎伴高血压  一线降压药物的种类包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),血管紧张素1型受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、β受体阻滞剂和利尿剂5大类。

  2019年岁尾,突如其来的新型冠状病毒肺炎(2019-nCoV)引起了全世界的关注,前期报道死亡的新冠肺炎中合并高血压的患者高达60.9%,由此引发了高血压药物管理的大讨论。


一、RAAS抑制剂与新冠肺炎伴高血压

  1、ACE2与新冠肺炎伴高血压

  一线降压药物的种类包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),血管紧张素1型受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、β受体阻滞剂和利尿剂5大类。众所周知,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活在高血压发生、发展过程中起到了不良作用,而RAAS抑制剂在降压和保护心血管靶器官中发挥了重要的治疗和保护作用。当前大家关注的焦点是如何看待RAAS与新冠病毒相关的环节--RAAS激活通路上的血管紧张素转化酶2(ACE2)的相关性。


  ACE2是个双刃剑,首先通过裂解血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)生成无活性的血管紧张素1-9(Ang 1-9)肽,进而被血管紧张素转化酶(ACE)或其他肽酶转化为具有血管扩张作用的血管紧张素1-7(Ang 1-7)肽。ACE2还可高效将血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)直接代谢成Ang 1-7肽。Ang 1-7肽与G蛋白偶联受体-Mas结合,随后产生的ACE2/Ang 1-7/Mas通路,这一通路在高血压、心力衰竭、缺血性和非缺血性心肌病、包括肺损伤等多种动物模型中均具有重要的脏器保护作用。


  但目前认为,新冠肺炎的发病机制,很可能与感染的病毒和人呼吸道以及肺组织的ACE2结合导致的系列瀑布反应有关。ACE2是严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)的受体,SARS-CoV与ACE2结合后,ACE2的细胞外部分会被裂解,跨膜部分移至细胞内,介导病毒颗粒与宿主细胞进行融合,导致了该病毒的感染和传播,这就是ACE2双刃剑的其二。而RAAS抑制剂,包括ACEI和ARB均可以上调ACE2 mRNA水平。因此,应用ACEI或ARB,一方面会通过抑制AngⅡ、上调ACE2和增加Ang 1-7肽水平减轻肺组织损伤,发挥对肺组织的保护作用;另一方面有可能通过促进病毒的复制、转录、翻译和组装增加病毒对肺组织的攻击量,促进肺损伤。但以上研究结果主要来自动物实验,尚缺乏在新冠肺炎伴高血压条件下应用RAAS抑制剂是否会产生有益或有害作用的临床研究数据,鉴于RAAS抑制剂长期以来在降压保护靶器官中的有益作用,为保障疫情特殊时期高血压患者降压治疗的稳定性,大多数专家不建议调整新冠肺炎伴高血压患者的原有降压药物。当然,在新冠肺炎危重症的患者,由于出现休克等脏器衰竭的表现,血压会明显降低,此时不是考虑应用何种降压药物的问题,而是需要考虑如何提升血压保障重要脏器的血液灌注。


  2、ACEI与新冠肺炎伴高血压

  新冠肺炎以发热、干咳、乏力为主要表现。ACEI类药物常见的副作用就是干咳。其产生机制为:1.ACEI抑制缓激肽以及其他参与炎症反应的肽类物质分解,炎症介质聚集刺激肺部感受器引起咳嗽;2.ACEI可以引起气道反应性增高,导致干咳。但不同ACEI类药物咳嗽的发生率大不相同,大约在2%~30%之间。例如,不同ACEI咳嗽发生率分别为:福辛普利17.8%,咪达普利13%,依那普利11.8%,苯那普利3.9%,而培哚普利(雅施达)8mg的咳嗽发生率仅为2.8%,在同类药物中咳嗽发生率最低。因此,在新冠肺炎伴高血压的患者中可酌情使用咳嗽发生率较低的ACEI类药物。


二、新冠肺炎伴高血压患者焦虑、失眠的治疗

  新冠肺炎伴高血压的患者往往因担心自己的病情变化而出现焦虑、失眠,进而引起血压波动。如果能保证情绪平稳和充足的睡眠时间,血压会趋于稳定,防止高血压病情加重。


  据流行病学调查结果,失眠患者有87.1%患有高血压。人的血压在一天中呈现昼夜节律性,睡眠时血压降低,清醒后血压上升。失眠者血压变异性增大,是由于失眠会使交感神经兴奋性增强,从而提高血压和心率的平均水平。因此,保证适当的睡眠时间对高血压患者非常重要。成年人每天睡眠7~8小时基本上可以满足生理需要。老年人随着年龄的增长,睡眠时间应适当延长,60~70岁,每天应睡8个小时;70~90岁,每天应睡9个小时;90岁以上,每天应睡10个小时。高血压患者应根据自己的年龄,保证每天的睡眠时间。若要提高睡眠质量,达到入睡快、睡眠深的效果,应进行多方位调整。例如调整心态、坦然面对当前的疫情,坚定战胜病毒的信心,改善睡眠环境,养成良好的睡眠习惯等。另外,适度午睡对高血压患者非常重要,因为中午是人体最易疲劳的时间,若不能保障一定时间的午睡,高血压患者会出现血压波动,午睡可稳定血压,减少心绞痛、心肌梗死、脑出血等并发症,适当午睡对于高血压患者十分必要。


  如果以上方法不能奏效,患者仍存在忧虑、紧张、恐惧,易激惹和失眠等躯体症状,可选择药物治疗。抗焦虑、调整睡眠一般首选苯二氮卓类药物。对间断发作的焦虑选用短效药物,如佳静安定、氯羟安定等。对持续的焦虑状态则应选用长效药物,如安定、硝基安定、氟基安定等。不建议长期服用此类药物,以免产生药物依赖性。一般用药时间不超过2周,慢性焦虑症患者也不宜超过6周。如病情需要,也可采用药理作用相近的抗焦虑药物交替使用。


  目前,抗击新冠肺炎捷报频传,每天报告的确诊病例数、疑似病例数、死亡病例数较前逐日明显减少,治愈的出院人数显著增加,有的方舱医院已经关舱,这些硕果向世人展示了东方之珠--中国,战胜病毒疫情举世无双的强大能力。我们已取得了初步战果,曙光就在前头,希望新冠肺炎伴高血压的患者早日走出焦虑、失眠的困惑,抗毒降压,以健康的体魄迎接战胜新冠肺炎的最后胜利。

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作者简介
李艳芳
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:  首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科主任医师、教授、博士研究生导师。   研究方向为高血压、
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