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血液透析患者內瘘栓塞药物溶栓操作原则的护理专家推荐
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W513619  
2020/6/10 18:53:05    
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中华护理学会血液净化专业委员会概述  自体动静脉内瘘(Arteria Venous Fistula, AVF)和移植物动静脉内瘘(Arteria Venous Graft, AVG)内血栓形成是透析病人常见并发症之一,常见原因包括透析中低血压、超滤量过大、高凝状态、抗凝不充分、压迫时间过长、压迫力度过大、低温、血管狭窄等;目前针对内瘘血栓的干预方法主要有手法按摩、药物溶栓、Fogarty导管取栓、手术切开取栓、内瘘重建等。

中华护理学会血液净化专业委员会

概述

  自体动静脉内瘘(Arteria Venous Fistula, AVF)和移植物动静脉内瘘(Arteria Venous Graft, AVG)内血栓形成是透析病人常见并发症之一,常见原因包括透析中低血压、超滤量过大、高凝状态、抗凝不充分、压迫时间过长、压迫力度过大、低温、血管狭窄等;目前针对内瘘血栓的干预方法主要有手法按摩、药物溶栓、Fogarty导管取栓、手术切开取栓、内瘘重建等。


  早期溶栓是內瘘血栓的有效、安全、微创、费用低廉的治疗手段,其中穿刺内瘘给予尿激酶药物溶栓的成功率可高达50%-96.43%[1-4]。但是目前最佳的药物溶栓时间窗和方法没有统一标准。文献报道[4]32例次溶通病例中栓塞24h内溶通的占总例数的93.8%,栓塞36h时溶通的有1例(3.1%),栓塞36~48h均未溶通;数据显示6小时内溶栓成功率高达90%以上,溶栓成功组栓塞最长时间72小时,超过72小时患者均溶栓失败。中国医师协会胸痛专业委员会及中国医学救援协会心血管急救分会专门组织有关专家制订的2018年ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识,其中提到了溶栓治疗应在发病时间<120分钟,最迟≤12h内进行。


  为保障血透患者内瘘血栓药物溶栓的安全操作,本专家推荐从适应症、禁忌症、溶栓操作方法、溶栓前中后的评估与观察、穿刺技术、安全与质量控制及其相关健康教育等方面进行推荐相关规范操作,旨在为血透护士药物溶栓操作提供专业的指导。


一、溶栓时机

  建议血管内瘘溶栓时机最好选择在内瘘栓塞6小时内,也可称为溶栓“黄金时间”,最多不超过72h;对于内瘘栓塞时间在72h以上患者不建议单独局部尿激酶溶栓治疗。同时加强对血透患者日常健康教育强调自我监测,及时发现内瘘异常,及早对症处理。


二、溶栓方法

  一、适应症 

  1、动静脉内瘘通路内急性血栓形成;

  2、彩色多普勒超声检查排除血管严重钙化引起的闭塞。


  二、禁忌症

  1、近期活动性出血、存在黑便、血尿、痔疮出血等;

  2、手术后、消化性溃疡或出血,严重颅内出血;

  3、内瘘术后2周内;

  4、近期拟进行手术治疗、有创检查;

  5、尿激酶药物过敏;

  6、内瘘血栓形成部位存在巨大的动脉瘤;存在严重的栓塞风险;

  7、内瘘血栓形成部位存在严重感染;

  8、内瘘流出道严重狭窄(内瘘直径小于0.25cm);

  9、其他。


  三、自体动静脉内瘘溶栓操作方法

  1、术前评估

  1) 了解病史,血管通路使用情况,基线评估、日常评估及动态评估的结果(透析血流量,动、静脉压,超声报告),通路既往史。內瘘失功原因,內瘘失功的时间等。透析中、后的血压,內瘘拔针后压迫时间和压迫力度等。


  物理评估:视诊內瘘堵塞的位置,触诊內瘘震颤消失或只有搏动,听诊內瘘杂音消失。


  辅助检查:彩色多普勒超声仪。超声下明确动静脉內瘘血栓堵塞的部位,血栓大小,长度,是否存在血管结构性异常(动脉瘤,血管狭窄,血管钙化)等。

 

  2) 评估患者近期的化验结果,血常规、生化八项和凝血指标,并再次进行抽血检测。

  3) 评估患者是否合并糖尿病,冠心病,心脏术后,放置心脏起搏器等。

  4) 告知患者及家属动静脉內瘘溶栓的风险,并签署动静脉內瘘溶栓知情同意书后,方可进行內瘘溶栓治疗。


  2、用物准备与药物选择

  药物:低分子肝素,尿激酶,喜疗妥、生理盐水。

  耗材:5ml注射器,50ml注射器,5-8号头皮针,延长管,注射泵,胶布,无菌纱布,治疗巾采血针,抽血试管(血常规、凝血指标和生化八项)。


  辅助仪器:远红外理疗仪,近红外理疗仪、彩色多普勒超声仪等。


  3、操作方法

  方法一:

  1) 遵医嘱皮下注射低分子肝素4000-5000U,遵医嘱连用3天。


 2) 先用5ml注射器抽取生理盐水连接7号头皮针,排气。在超声引导下,选择近动脉吻合口端血管或血栓形成起始部位进针,以30~45度角穿刺,针尖斜面向上,顺着血流方向进针,针尖抵达血栓部位(超声下确认针头位置)。


  3) 配置尿激酶10万单位入生理盐水5ml,采用脉冲式方法进行推注尿激酶,15分钟内缓慢推注完,进行局部保暖,理疗,按摩。15分钟后,重复推注,方法同前,注药后每15分钟评估一次內瘘。


  4) 超声下判断內瘘溶栓情况,遵医嘱推荐尿激酶使用剂量30-50万单位,每日用量不超过100万单位。


  方法二:

  1) 同方法一1)2)

  2) 遵医嘱将尿激酶25-75万单位溶于生理盐水12.5-50ml(浓度1.5-2万单位/ml),连接延长管后安装在微量泵中输注,输注时间2-4小时。注药后每15分钟评估一次內瘘。

  3) 每日用量不超过100万单位。


  方法三:

  当血栓长度超过5cm,采用双针法局部尿激酶溶栓术,血栓中段穿刺(逆血流或顺血流方向进针)+ 动脉吻合口端血管或血栓前端处穿刺(顺血流方向进针)。


  1) 同方法一1)

  2) 先用2个5ml注射器抽取生理盐水后连接7号头皮针,排气。分2个点穿刺进针:

   ①血栓前端吻合口动脉端、内瘘血管搏动最强点进针,针尖指向内瘘血栓:

   ②内瘘血栓形成处中段进针,针尖方向(顺血流或逆血流)指向内瘘血栓;

   ③见回血,将7号头皮针连接50ml注射器,将尿激酶缓慢注入内瘘血管中;进针后无回血,超声定位7号头皮针头是否在内瘘血管中,调整并确认位置。


  3) 遵医嘱将尿激酶25-75万单位溶于生理盐水12.5-50ml(浓度1.5-2万单位/ml),分别连接延长管后安装在微量泵中输注,输注时间2-4小时。注药后每15分钟评、估一次內瘘。


  4) 每日用量不超过100万单位。


三、溶栓中观察要点

  1、给予心电监护和血氧饱和度监测,密切监测患者血压和心率;同时备好急救药品和急救器材;

  2、每小时/15分钟观察内瘘震颤是否恢复,听诊内瘘杂音;

  3、观察内瘘穿刺部位是否出血,内渗,肿胀,水泡等;

  4、询问患者是否伴有疼痛、胸闷、呼吸困难;评估患者牙龈、鼻腔是否有出血;

  5、溶栓2小时和溶栓结束进行超声检查,评估溶栓效果,判断内瘘中血流是否恢复通畅,测量血流量等内瘘重要参数。


四、溶栓中常见并发症

  1、疼痛:内瘘侧手臂疼痛,肿胀;

  处理:评估疼痛的程度,排除皮下出血或血肿,必要时暂停溶栓治疗。


  2、皮下瘀血、血肿、水泡、肿胀;

  处理:评估瘀血、血肿、水泡、肿胀的程度,给与相关处理,必要时暂停溶栓治疗。


  3、出血:穿刺部位出血、鼻衄出血、牙龈出血,眼底出血、内脏出血、消化道出血及脑出血;

  处理:轻度出血(如穿刺部位,鼻衄出血和牙龈出血)给与压迫止血;溶栓前可以预防性棉球压迫内瘘穿刺点,减少溶栓中出血发生;严重出血(如眼底出血、内脏出血、消化道出血及脑出血),需要暂停溶栓治疗,给与相应处理。


  4、尿激酶药物过敏;

  处理:暂停溶栓治疗,必要时给与抗过敏相关药物治疗。


  5、栓塞:肺栓塞、脑栓塞、内瘘侧吻合动脉远端栓塞、周围动脉栓塞;

  处理:出现栓塞相关症状,及时住院治疗。


五、溶栓后评估与处理

  一、溶栓成功判断标

  1、内瘘溶栓后数小时内听诊闻及杂音、触诊震颤恢复;个别病人溶栓后不能马上恢复血流,观察0~24小时后听诊闻及杂音、触诊震颤恢复;


  2、彩色多普勒超声检查提示内瘘血管中有连续血流通过,血栓明显减少或消失;


  3、溶栓后可以完成一次透析治疗,血流量可以达到180ml/min以上。


  二、内瘘溶栓失败诊断标准:

  1、75万单位尿激酶泵入完毕仍未溶通,内瘘仍未闻及血管杂音,内瘘超声检查未见连续的血流通过;

  2、如果连续3 天尿激酶药物溶栓治疗无效,则停止溶栓;

  3、内瘘处可闻及血管杂音,血管超声有连续的血流通过,但透析时内瘘血流量在 150ml/min以下;

  4、以上3种情况均为内瘘溶栓失败。


六、溶栓过程记录与质量控制

  1、溶栓前需要签署知情同意书,评估内瘘堵塞的原因;

  2、溶栓过程中需要详细记录溶栓医嘱、给药方法,剂量、速度等;

  3、描述穿刺部位及方向、治疗前超声检查结果,抽血评估结果;

  4、每小时/15分钟评估内瘘溶栓效果及并发症;

  5、溶栓结束评估溶栓是否成功及下一步治疗计划。


  血管通路小组将溶栓治疗相关数据录入数据库,定期维护和统计分析溶栓相关数据,为完善溶栓流程,改进溶栓效果提供理论依据。随访溶栓后患者内瘘结局(溶栓后初级通畅率及次级通畅率)。


七、溶栓后患者健康宣教与随访

  1、积极控制维持性血液透析患者的血压及高脂血症;

  2、溶栓后遵医嘱口服阿司匹林或双嘧达莫药物,预防血栓形成;

  3、制定合适的穿刺计划,减少内瘘损伤;

  4、定期复查动静脉内瘘血管超声,及时发现并处置内瘘附壁血栓,血管狭窄等并发症;

  5、制定合适的干体重,避免透析中低血压;

  6、内瘘拔针后按压力度和按压时间必须严格控制,防止内瘘并发症;

  7、每日触诊内瘘震颤情况,必要时听诊内瘘杂音,关注透析中血流量和动静脉压力变化;

  8、发现内瘘异常尽快6小时内就诊处理,争取溶栓的成功的“黄金时间”。


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  近年来,随着社会老龄化,糖尿病肾病患者增多,维持性血液透析患者合并血管条件差,血管硬化,内瘘狭窄等发生率逐年增加,是动静脉内瘘血栓形成发生率高的重要因素。内瘘血栓溶栓处理方便、安全、快捷,减少患者导管使用率,不影响患者规律透析,是目前解决动静脉内瘘栓塞,快速恢复内瘘血管通畅最简单有效的治疗方式。



附件1


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附件2


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附件2


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编辑和执笔专家:


向 晶 解放军总医院

马志芳 解放军总医院

符 霞 广东省人民医院

曹立云 北京大学第一医院

夏京华 北京协和医院

肖光辉 北京大学第三医院海淀院区

袁 静 浙江大学医学院附属第一医院

耿同会 河北医科大学第四医院

龙玲玲 解放军总医院

任琴琴 解放军总医院

宋 利 广东省人民医院

曾 鹂 解放军总医院

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