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ESC 2020|EAST-AFNET 4早期控制房颤心律会有更大获益
作者:李艳芳[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W515302  
2020/8/31 18:44:48    
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  2020虚拟ESC大会公布了EAST-AFNET 4临床试验结果,经过5年多的随访证实,对新近诊断为心房颤动的患者,与控制心室率的策略相比,尽早启动抗心律失常药物和/或射频消融术可显著降低主要的心血管不良结局风险,文章同时发表在《新英格兰医学杂志》上。   先前有关房颤(AF)心室率控制与心律控制的试验,例如心房颤动心律管理的随访研究(AFFIRM),在临床结局方面没有显示出心律优于心室率控制的优势。

  2020虚拟ESC大会公布了EAST-AFNET 4临床试验结果,经过5年多的随访证实,对新近诊断为心房颤动的患者,与控制心室率的策略相比,尽早启动抗心律失常药物和/或射频消融术可显著降低主要的心血管不良结局风险,文章同时发表在《新英格兰医学杂志》上。


  先前有关房颤(AF)心室率控制与心律控制的试验,例如心房颤动心律管理的随访研究(AFFIRM),在临床结局方面没有显示出心律优于心室率控制的优势。为什么EAST-AFNET 4试验的结果与先前不同?可能有两个原因:首先AST-AFNET 4将房颤消融作为心律控制策略的一种选择,在诊断心律失常后不久就开始了治疗;其二,近40%的患者在随机分组时出现第一次房颤发作,从诊断到随机分组仅36天。


  德国汉堡大学和英国伯明翰大学的两位心血管专家认为,一旦患者处在房颤中数月,心房就会受到严重的损伤,有些甚至是不可逆的。因此,如果房颤患者等待较长时间不进行治疗,会增加日后恢复和维持窦性心律治疗的难度。另外,流行病学研究显示,在房颤确诊一年后,心血管并发症的风险会显著增加,预防并发症存在窗口期。


  所以要进行EAST-AFNET 4(早期治疗房颤以预防中风的试验)临床试验,是因为几十年来,控制心律是否获益一直存有争议。大多数人都认为保持窦性心律会更好,但缺乏研究数据的支持。


  EAST-afnet4是一项前瞻性、开放、盲法评估的临床试验。在欧洲11个国家的135个医学中心入选了2789名早期房颤的患者,平均CHA2DS2 VASc评分为3.4分。在平均5.1年的随访中,主要结果——心血管死亡、卒中、急性冠脉综合征或因心力衰竭恶化住院的复合终点——在心律控制组的年发生率是3.9%,在心室率控制组的年发生率是5%。说明早期的心律控制会降低有统计学意义和临床意义的相对风险达21%。控制心律,会使心血管死亡减少28%,中风减少35%,而且具有统计学意义。但心衰住院人数减少19%,急性冠脉综合征住院人数减少17%,没有统计学意义。


  主要复合终点以医疗系统治疗费用作为统计数据,患者每年在医院度过的平均夜间数在两个治疗组之间没有差异,均为每年5个晚上。早期心律控制的临床获益在所有19个亚组中是一致的,包括无症状患者以及有或无心力衰竭的患者。


  与心律控制治疗相关的严重不良事件,最常见的是药物相关的心动过缓,在5.1年的病程中发生率为4.9%,相比之下,接受心室率控制的患者严重不良事件心动过缓的发生率为1.4%。参试者在2年内有90%以上应用了口服抗凝剂,口服抗凝剂导致严重出血的年发生率约为2%。


  随机分配到心律控制组的患者中只有8%进行了房颤消融的初始治疗,这与目前的临床实践相一致。在2年内,心律控制组中有19.4%的患者接受了房颤射频消融治疗。同时,15%的心室率控制组患者接受了心律控制治疗,目的是帮助控制房颤的相关症状。试验组和对照组中近四分之三的患者在2年内没有出现临床症状。与会专家认为,即使未能控制心律,也应很好地控制症状。


  本研究带给我们的启迪是,新诊断的房颤、CHA2DS2 VASc评分为2分或以上的患者,不仅应接受抗凝和心室率控制,还应在诊断时提供心律控制治疗,这也意味着所有这些房颤患者都应由在房颤领域有专长的心脏病专家进行管理。这将是一个很大的临床挑战。


  EAST-AFNET4是一项非常重要的临床研究,研究结果将推动这一领域向前迈进一大步,并有可能改变目前的临床实践。

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作者简介
李艳芳
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:  首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科主任医师、教授、博士研究生导师。   研究方向为高血压、
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