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ESC 2020|地高辛在RATE-AF试验中的结果令人惊讶
作者:李艳芳[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W515311  
2020/9/1 11:46:34    
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  2020 ESC虚拟线上大会公布了RATE-AF试验结果。   以往有关房颤(AF)的研究主要集中在阵发性和持续性房颤上,而永久性房颤在很大程度上会被忽视,但几乎一半的房颤患者是永久性房颤,需要得到关注。   治疗这些房颤患者的中心问题是如何更好地控制心室率。通常医生们会选择三类药物来控制心脏跳动的速率:β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和地高辛。

  2020 ESC虚拟线上大会公布了RATE-AF试验结果。


  以往有关房颤(AF)的研究主要集中在阵发性和持续性房颤上,而永久性房颤在很大程度上会被忽视,但几乎一半的房颤患者是永久性房颤,需要得到关注。


  治疗这些房颤患者的中心问题是如何更好地控制心室率。通常医生们会选择三类药物来控制心脏跳动的速率:β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和地高辛。但目前尚缺乏比较这些药物的随机对照试验,直到本届ESC大会伯明翰大学的Dipak Kotecha博士发表了一篇最新研究报告--RATE-AF试验,结果令人惊讶。


  该试验比较了比索洛尔和地高辛在老年永久性房颤和呼吸困难患者中的作用(纽约心脏协会[NYHA]2级或更高)。主要终点是患者报告的6个月时的生活质量,并通过SF-36问卷(健康状况调查简表)的形式进行打分。共包括10个关于典型活动限制程度的问题,例如爬楼梯、搬运杂货和步行。


  研究的主要和次要终点包括心室率、N-末端B型利钠肽前体(NTproBNP)、左室射血分数、SF-36的其他条款和不良临床事件。


  160名受试者的平均年龄为76岁,其中一半是女性。两组患者对指定药物均有良好的依从性。结果如下:


  1、两组患者用药后的心室率几乎相同。


  2、作为主要结果、由患者报告的用药6个月时的生理功能,地高辛和β受体阻滞剂之间没有显著性差异。


  3、根据修订的欧洲心律协会(EHRA)的症状评分,接受地高辛治疗的患者中超过50%、接受β-受体阻滞剂治疗的患者中不到10% 症状评分改善了两个等级以上(房颤的mEHRA与心力衰竭的NYHA分级相似,范围从I到IV级)。


  4、在6到12个月内,地高辛组的NYHA等级和NTproBNP水平的改善更为显著,但左心室射血分数在两组保持不变。


  5、虽然该试验没有针对临床事件提供证据,但地高辛组的全因死亡(4比7)、心血管死亡(3比15)和不良事件(29比142)明显少于比索洛尔组。


  研究者认为,地高辛可作为永久性房颤患者控制心室率的一线用药。


  鉴于地高辛的背景,本试验的结果具有挑战性并令人惊讶。首先,地高辛早已失宠,主要缘于既往的研究报告认为地高辛与死亡率增加相关。RATE-AF Trial为地高辛辩护,为其正名,因为以前的观察结果存在选择偏差导致数据混淆。将安慰剂对照的DIG试验的再分析后有力地支持了这一观点。


  研究者们认为,临床上可能更喜欢用β受体阻滞剂来控制心室率,这种偏差可能源于β受体阻滞剂对射血分数降低的心力衰竭或心肌梗死患者的有益作用,但房颤却会减轻这种获益。主要研究者Kotecha教授对心力衰竭患者10个随机对照试验进行了荟萃分析,结果发现,β受体阻滞剂并不能降低房颤患者的死亡率。


  今后的研究需要搞清楚房颤患者的症状是因为心律,还是因为药物?众所周知,肾上腺素能阻断会产生的某些副作用。虽然安慰剂对照的数据提示β受体阻滞剂有反安慰剂效应。


  这项试验有两个优势:


  1、在一个临床缺乏证据的空白区,做出了有价值的补充。长期以来,在诊所就医的房颤患者中,近一半是患有永久性房颤的老年人,他们主诉呼吸困难。心室率控制不佳。


  2、RATE AF研究结果表明,地高辛是有效的治疗药物。观察指标如心室率和血BNP、临床事件(心血管死亡和不良事件)以及患者主观报告的结果都有利于地高辛。目前美国临床医生对地高辛有些恐惧,但此项研究结果令人惊讶,地高辛的副作用大大减少。因此需对这一结果持谨慎态度。


  开放标签试验的自然属性是否会因为安慰剂和反安慰剂效应导致临床改善或恶化的公正判断?过去,地高辛可能被不公平地恶搞,但继续使用需要努力。应用过程中,临床医生必须考虑药物的相互作用、肾脏功能及合并症,并对血浆浓度保持警惕。


  另一个问题是研究者没有将地高辛与钙通道阻滞剂进行比较。对于没有实质性收缩功能损害的患者,非二氢吡啶类钙拮抗剂是合理的心率控制药物,但临床应用较少,对于房颤心室率较快的患者,三药联合控制心室率的效果可能会更好。


  本研究中入选患者的基线心率约为100次/min,这点很重要,因为许多永久性房颤患者的心室率较高,静息心室率达140-150次/min,此时单用地高辛难以控制。


结论

  RATE AF试验结果提示:地高辛在某些永久性房颤患者中疗效优于β受体阻滞剂。但将地高辛升级为房颤的一线治疗药物,还有许多工作要做,特别是与非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作对照研究,以便得出更有说服力的结论。

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作者简介
李艳芳
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:  首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科主任医师、教授、博士研究生导师。   研究方向为高血压、
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