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肝静脉流出道阻塞综合征(布-加综合征)研究进展
作者:郭成浩[1] 汪忠镐[2] 
单位:山东大学医学院[1] 首都医科大学宣武医院[2]  
文章号:W056376  
2010/12/20 1:07:58    
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本文综述了肝静脉流出道阻塞综合征(布-加综合征)的起源及临床特点。从其定义、临床流行病学和病因学等方面探讨了最近的研究进展,建议该病以肝静脉流出道阻塞综合征命名,其中最主要类型应命名为“下腔静脉隔膜病”。同时介绍了中国以饮用水高碘和高氟相关的环境病因学的假说及相关研究。

关键词:  2010汪忠镐论坛 布加综合征 肝腔静脉阻塞综合征,下腔静脉隔膜病

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    本文综述了肝静脉流出道阻塞综合征(布-加综合征)的起源及临床特点。从其定义、临床流行病学和病因学等方面探讨了最近的研究进展,建议该病以肝静脉流出道阻塞综合征命名,其中最主要类型应命名为“下腔静脉隔膜病”。同时介绍了中国以饮用水高碘和高氟相关的环境病因学的假说及相关研究。

   

    国际上围绕肝静脉流出道阻塞的疾病和临床治疗,长期以来一直未有定论。最早的描述是英国医生Budd和奥地利医生Chiari描述的以肝内小静脉炎症引起的肝内血液回流受阻的系列改变[1-2]。随后ThompsonTurnbull1912年最早报道了肝静脉入下腔静脉处出现隔膜型阻塞[3]因此现在的学者沿用-加综合征Budd-Chiari Syndrome BCS的命名来描述各种原因引起的肝静脉和肝段下腔静脉部分或完全性梗阻血液回流障碍所导致淤血性门静脉高压症和下腔静脉高压症该类疾病是血管外科疾病中的疑难病如不正确治疗患者预后极差,生存期在3年左右,易被误诊为肝炎、肝硬化。自汪忠镐院士首先在上个世纪80年代在国际上开创BCS的系统治疗以来,BCS已被广泛认识,并带动了基础与临床的研究[4-5]。同时伴随着大量病例的出现,有关肝静脉流出道阻塞的病因和发病机制也开始重新认识。

   

1 疾病的定义和分型

    国内学者李麟荪[6]参照历来分型规则、照顾已形成的历史事实,把肝静脉血栓定义为经典的(狭义的)布-加综合征(BCS),承认下腔静脉的肝段阻塞性病变作为广义的BCS是比较合理的,因为病变影响了肝静脉流出道,并引起梗阻。但为了更好的进行相关研究,笔者建议重新定义此类疾病为“肝、腔静脉阻塞综合征”。

    由于肝段阻塞性病变较为复杂,为方便临床治疗,汪忠镐[5]、许培钦[7]等从外科治疗角度分别进行了临床分型;祖茂衡[8]从影像学角度对其进行了分型;张晓明[9]在综合以上分型的基础上提出了一种简单的分型: I型为下腔静脉病变型,此型可细分为I a隔膜型、I b短段闭塞型(闭塞段小于5 cm)I c长段闭塞型(闭塞段大于5 cm)3个亚型;II型为肝静脉型,也可分为II a隔膜型和II b肝静脉广泛闭塞型;III型为混合型,即同时存在下腔静脉和肝静脉病变者。我们从病理学[10-11]角度建议按发病部位分肝小静脉、肝主静脉、下腔静脉型和下腔静脉及肝主静脉联合病变4种类型,并各有隔膜型和狭窄2个亚型。其中累及下腔静脉的隔膜型,由于有独特的病理特点及治疗手段,建议命名为“下腔静脉隔膜病”。而发生在肝小静脉的明显符合典型的布-加综合征的表现。

   

2 临床流行病学

    从全球范围来看BCS是罕见病,多见于中国、印度、南非、尼泊尔等相对贫穷的国家,日本也有发现,西方国家发病较少[9,12],其余地区只有少量散发病例报道。在欧美国家,BCS多起因于血液高凝状态[13]能找出血液凝固性升高疾病(如红细胞增多症)、肝癌及腹腔肿瘤、口服避孕药等引起该段血栓形成所致,发病率低,散发报道。但在东方民族中,大宗病例显示其病因不明,阻塞部位为肝静脉主干及下腔静脉,其中下腔静脉隔膜性梗阻[14] membranous obstruction of the inferior vena cava, MOIVC or MOVC)占多数,约占布加综合征发病率的45.4%~80%。我国累计报道有近7 000例,分布在全国范围,高发区域为山东、河南、河北、江苏、安徽,主要围绕黄河冲积扇平原分布。具备明显的环境区域特征。

    我们通过对近10年的山东省发病人群的流行病学研究 [11]发现1 0 年来山东省B C S 呈逐年增多趋势,成人多发,男女发病率均等。不同类型的B C S l 0 年来发病率一致,下腔静脉型发病率最高为5 7.2 (9111592 ) ;下腔静脉型及肝主静脉联合病变次之,为2 8.5 (4541592) ;肝主静脉型为1 3.4 ( 2141592) ;肝小静脉型最少,仅为O.8 (131592 ) 静脉型病因明确。肝主静脉型有1 9.6 % 能查到相关病因,与凝血异常的关系密切。下腔静脉型和下腔静脉及肝主静脉联合病变9 0 % 以上无明显病因。提示山东省B C S 主要类型是下腔静脉型和下腔静脉及肝主静脉联合病变型,其临床特点明显,病因不明,是值得关注的问题。

   

3  病因学研究

    由于形成肝后大静脉回流障碍的最主要类型是隔膜的形成,病理基础是纤维结缔组织隔膜阻塞[1015]、血栓形成和继发改变[16],其隔膜的形成争论极大,主要有先天性学说、血栓形成学说。先天性病因学说是70年代观点,表现为下腔静脉和/或肝静脉被覆盖上皮细胞的纤维结缔组织隔膜阻塞,但无法解释成人好发的现象;92年日本学者就下腔静脉隔膜型提出血栓学说,并否定先天性血管异常;但血栓学说近期又受到怀疑,主要由于大多数病人未见高凝现象,相关研究基本上排除高凝状态引起发病[17-18]。近年国内学者提出炎症和BCS发病有关[9],但何种原因造成炎症尚无法解释清楚。

    近年我们结合山东的病人具有特殊解剖位置、区域流行和低营养易感人群的特点,对其病因学进行了初步研究。由于下腔静脉出现隔膜的位置恒定,位于下腔静脉胸段、膈肌腔静脉裂孔附近。上近右心房口1-2cm处,罕见在右心房入口,主要在肝静脉开口上方。我们首次报道了下腔静脉平膈肌水平有罕见的静脉瓣膜存在,与正常的eustachian瓣明显不同[10]。鉴于目前国内外均未见BCS与环境关系的系统研究报道,我们发现中国布-加高发区域和高碘、高氟区域重叠,在2005年提出山东BCS发病与外环境高碘、高氟有关的假说[19-20]。该假说的依据为:①病例呈现地区性分布,山东省西南部地处黄河下游,境内除巨野县有10平方公里的低山残丘外,其余均为黄河冲积扇平原,地势平坦,土层深厚。②发病率(确诊病例)在2000/800万,病人均为农村贫寒家庭,无外地生活史。③农村居民绝大多数饮用浅层地表水,水井深度一般在1030m左右。④菏泽地区为山东省地方病发病的重病区之一,目前已确定为高碘病区或高碘地区。其中高碘为范围较大的片状分布,高氟为范围较小的点状分布。其中实验室研究发现碘和氟对培养的内皮细胞和成纤维细胞均有剂量-效应变化,既低浓度时刺激细胞增生、高浓度时有损伤作用[21-23]。原发性BCS患者大部以生活低下者为主[10-11]。我们分析当营养低下时,由于肠道缺乏蛋白质和碘结合,会使大量的碘以游离状态吸收,进而发挥其强氧化能力攻击损伤腔静脉和肝静脉,促进内皮细胞损伤,同时解释生活低下的人群为易感人群。因此环境高碘等因素是否能导致内皮损伤并引起炎症和局部细胞增生和引起MOIVC发病的瓣膜纤维组织增生等关键环节有关及可能的机制,是目前需要说明的问题。

   

4  治疗方法及预后

   

    目前中国在该病的治疗方面,达到国际领先水平。治疗原则是要通过造影明确病变类型后,再进行治疗。

4.1  保守治疗

    对急性血栓形成病及对某些病因所致者治疗有效,包括:溶栓:急性病例首选纤溶疗法;类固醇;针对病因的治疗;中医中药和对症治疗,如保肝、利尿等为主的治疗;经股静脉插管行下腔静脉造影后保留导管和经腹腔静脉造影后保留导管,由此行溶栓疗法57天,在急性期常能达到下腔静脉或肝静脉血栓溶化的目的。365医学网 转载请注明
4.2  手术治疗

    分为传统的手术治疗和微创的介入治疗,根据不同病型采用不同的方法。如有可能则首选介入性方法或介入与手术联合法。根治性治疗显然为最佳治疗方法,否则应同时缓解门脉和下腔静脉高压,但不能兼顾二者时,则首先治疗针对门脉高压及由其引起的并发症,其次才是由下腔静脉阻塞引起的一系列由下半躯体静脉回流障碍所致的不良后果。经手术治疗后,效果很好,但仍有部分病人有复发倾向。

   

参考文献:

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作者简介
郭成浩
单位:山东大学医学院
简介:郭成浩 博士,教授,1965年出生.山东大学医学院研究生导师。 山东省分析测试协会生命科学专业委员会
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